Мышление здорового человека соответствует законам логики. Отражая сущность реальной жизни, оно позволяет полноценно общаться и познавать окружающий мир, результаты познания представляются понятными. Психология изучает мышление как познавательную деятельность, дифференцируя ее на виды в зависимости от уровней обобщения, характера используемых средств, иx новизны для субъекта, степени его активности, адекватности мышления действительности. В этой связи выделяются следующие типы мышления: словесно-логическое, наглядно-образное, наглядно-действенное. Логическое мышление в известной мере противоположно интуитивному и, конечно, аутистическому, связанному с уходом от действительности во внутренний мир аффективных переживаний.
Психическая патология сферы ассоциаций включает ряд таких факторов, которые существенным образом влияют на течение мыслей и мышление. В результате у душевнобольных возникают такие идеи, представления и выводы, которые выглядят сомнительными, а часто даже совершенно неприемлемыми. При этом имеют значение не только качественные, но и количественные изменения, характеризующие ассоциативный процесс, мышление - его темп, скорость, последовательность.
Ускорение ассоциативного процесса - увеличение количества ассоциаций, образующихся в единицу времени в каждый данный его отрезок, облегчение их возникновения. Характеризуется непрерывностью возникновения мыслей, суждений. Умозаключения в таких случаях становятся поверхностными, они могут быть обусловлены случайными связями. В выраженных случаях ускорение мышления достигает степени скачки идей (fuga idearum), вихря мыслей и представлений. Больше всего у таких больных бросается в глаза усиливающаяся отвлекаемость, как пишет Э. Блейлер (1916), - сначала внутренняя, а потом и внешняя отвлекаемость. Больные очень часто меняют целевые представления. В тяжелых случаях при каждой новой, только намеченной мысли наблюдается «перескакивание» на совершенно другие: больной, например, рассказывает о поездке на курорт, затем переходит к описанию посторонних мелочей, перескакивает с предмета на предмет, часто не в состоянии из-за этого довести мысль до конца. Повышенная отвлекаемость извне может быть нерезкой, но чаще она достаточно ясно выражена. Всякое впечатление органов чувств, которое больной испытывает, сейчас же находит отражение в его речи: он замечает цепочку у врача и начинает говорить об этом, слышит звон монет - переходит к теме денег. Такую отвлекаемость можно трактовать и как расстройство внимания (повышенную живость). Мышление при потоке ассоциаций и скачке идей нельзя назвать мышлением без цели, она всегда имеется, но постоянно меняется. Можно наблюдать преобладание внешних и словесных ассоциаций над внутренними. В суждениях и умозаключениях таких больных обнаруживается непоследовательность. Как выбор впечатлений и идей, так и их порядок одинаково неудовлетворительны. Темы мышления часто меняются в зависимости от простого созвучия произносимых слов или предмета, случайно попавшего в поле зрения. В подобных случаях наблюдается ассоциативный ментизм - непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, наплыв образов, представлений, что приближает данное состояние к психическому автоматизму.
Торможение ассоциаций характеризуется обратными возбуждению проявлениями, прежде всего уменьшением количества ассоциаций в единицу времени и в соответствии с этим замедлением самого процесса мышления.
Здесь совокупность мыслительных процессов идет медленно и субъективно с затруднением, перемена целевого представления возникает не сразу. В крайних случаях она делается вообще невозможной. Предпочтение отдается какому-то одному представлению.
Торможение процесса мышления отражает замедление возникновения ассоциаций, уменьшение их количества, образующегося в единицу времени. Мысли и представления формируются с трудом, их немного, содержание однообразно, бедно. Больные жалуются на «отсутствие мыслей в голове», утрату способности быстро соображать, «притупление мыслей», интеллектуальное оскудение.
Бессвязность (инкогеренция) мышления описана Т. Мейнертом (1881). Характеризуется растерянностью, повышенной отвлекаемостью, утратой способности к образованию ассоциативных связей, правильному, логическому соединению представлений и понятий, реальному отражению действительности во всем ее многообразии. Обнаруживается потеря способности к элементарным обобщениям, анализу и синтезу, мышление становится хаотическим, ассоциативные связи теряют смысловое содержание (бессмыслие, ). Речь больных состоит из беспорядочного набора слов с преобладанием имен существительных, утрачивается грамматическая правильность, иногда речь приобретает характер рифмованной, но совершенно бессмысленной болтовни.
Обстоятельность мышления - затруднение образования новых ассоциаций вследствие доминирования и ретенции предыдущих. У больных утрачивается способность отделять главное от второстепенного, существенное от несущественного, что снижает продуктивность мышления. При изложении каких-либо сведений пациенты привлекают большое количество ненужных деталей, старательно и подробно описывают не имеющие никакого значения мелочи.
Тугоподвижность (торпидность, вязкость) мышления - выраженная затрудненность последовательного течения мыслей с очевидной замедленностью и крайней тягучестью. Торпидными (вялыми, оцепенелыми) становятся речь больных и их действия.
Персеверация мышления характеризуется наряду с общим затруднением ассоциативного процесса длительным преобладанием одной какой-либо мысли, одного представления. Больной «топчется» на одной мысли, многократно повторяет ее, ответ на вопрос также упорно повторяется даже после того, как задается новый вопрос, совершенно другого содержания.
Задержка, закупорка мышления (Sperrung) - остановка, обрыв мыслей. Больные при этом замолкают, утрачивают нить разговора, пытаются заменить «ушедшую» мысль другой, похожей, но вновь «теряют» ее вследствие новой закупорки. Это происходит при ясном сознании, субъективно регистрируется как потеря мысли. Э. Блейлер (1920) специально подчеркивает, что надо отличать sperrung (задержку ассоциаций) от hemmung (торможения), так как последнее указывает на депрессию, а sperrung характерен для .
Паралогическое мышление - возникновение несопоставимых ассоциативных связей и понятий, положений, объединение противоречивых идей и образов с произвольной заменой одних понятий другими. При этом может наблюдаться «соскальзывание» с основной мысли на совершенно другую по ее направленности, что сопровождается утратой логической связи, делает речь малопонятной по содержанию и смыслу.
И. Ф. Случевский (1975) приводит как пример паралогического мышления письмо одного из больных.
«Уважаемые товарищи! Достойно внимания все, что может заинтересовать всех. К этому я постараюсь добавить немного из фактов, еще происходящих на наших глазах. Возможно, это вызовет с вашей снисходительностью некоторую мягкость, точнее, может быть, мягкая снисходительность будет в центре вашего настроения. Итак, самой человеческой или гуманной профессией является пока медицина. А это все бы признали, если бы поняли отчетливо тесную зависимость голоса общественности, лица общества с медициной. Не хочу навязываться, хотя всеобщее внимание на улучшение здоровья - современное, типичное явление. Конечно, я не пишу масштаба из жизни, наверное, все-таки расширить при общей целеустремленности внимания на все абсолютно полезно отрицать мелочи в нашем кругозоре. У меня дело простое… сформулировать вопрос труднее, чем решать постоянное и повседневное ознакомление с одними и теми же проблемами почти совсем не отягощает трудящихся».
Резонерское мышление характеризуется наличием пустых и бесплодных рассуждений, основанных на формальных, поверхностных аналогиях. Э. А. Евлахова (1936) отмечала у больных шизофренией различные типы резонерства. Вариант «вычурного» резонерства отличается преобладанием аутистической позиции и своеобразной личностной пропорции: тонкость, гиперэстетичность, наблюдательность при наличии эмоционального уплощения. «Манерно-резонерское» мышление характеризуется преобладанием рассуждательства, переоценкой формальной стороны предмета рассуждения, малой содержательностью и продуктивностью предмета рассуждения, банальностью, трафаретностью, склонностью к стереотипиям. «Педантичное резонерство» отличается достаточной контактностью и большей живостью интеллекта, склонностью к шуткам и плоскому остроумию при непонимании юмора, иронии, при утрате чувства такта, чрезмерной патетичностью, с которой произносятся банальные суждения. Выделенные типы резонерства автор не соотносит с особенностями течения болезни.
Психологическая сущность резонерства раскрыта в работах Т. И. Тепеницыной (1965, 1979). Она обнаружила, что резонерство не связано с каким- либо определенным видом ошибок в осуществлении собственно мыслительных операций, а обусловлено особенностями личностно-мотивационной сферы больных. Такой вариант личностной позиции больного определяется как утрированная претенциозно-оценочная позиция, аффективная неадекватность выбора предмета обсуждения, несоответствие его способам доказательств и поводу, недостаточная самокритичность, своеобразная манера речи (витиеватость, склонность к многозначительным интонациям, употребление в избытке зачастую совершенно не подходящих к предмету обсуждения понятий, многоречивость). Резонерское мышление чаще всего встречается при шизофрении, но наблюдается и при , иногда при олигофрении, органических поражениях головного мозга.
Аутистическое мышление (Э. Блейлер, 1911, 1912) определяется автором как аффективное, при котором доминирующими мотивами формирования ассоциаций являются желания, в то время как реально-рационалистические представления вытесняются. Аутистическое мышление возникает как симптом преобладания внутренней жизни (аутизм), что сопровождается активным уходом от реальной жизни. Аутистическое мышление, таким образом, может давать выражение всевозможным тенденциям и влечениям, которые скрыты в человеке, одновременно самым противоположным (амбивалентность, амбитендентность мышления). Так как логика, репродуцирующая реальные соотношения, не является для аутистического мышления руководящим началом, самые различные желания могут сосуществовать друг с другом независимо от того, находятся ли они в противоречии, отвергаются ли они сознанием или нет. При реалистическом мышлении в жизни и поступках большое число влечений и желаний игнорируется, подавляется в пользу того, что является субъективно важным; многие из этих желаний едва ли доходят до нашего сознания. В аутизме, при аутистическом мышлении все это может получить свое выражение подчас в одних и тех же аутистических мыслях, противоположных по содержанию: быть опять ребенком, чтобы простодушно наслаждаться жизнью, и быть в то же время зрелым человеком, желания которого направлены, например, на достижение власти, на высокое положение в обществе; жить бесконечно долго и заменить одновременно это жалкое существование нирваной. При этом идеи могут выражаться в самых рискованных символах, а мышление одновременно - становится символическим. Подобные особенности мышления и аутизм как особый Феномен чаще встречаются, по мнению Э. Блейлера, при шизофрении.
В результате изучения данной главы студент должен:
знать
Формы расстройств течения мыслительных операций и нарушения мышления, касающиеся преимущественно содержания мыслей;
уметь
- дифференцировать при работе с больным расстройства скорости, целенаправленности и стройности мыслительных процессов;
- выявлять навязчивые, сверхценпые и бредовые идеи и дифференцировать их друг от друга;
владеть
Диагностикой разных видов расстройств мыслительных операций у больных, используя метод клинической беседы и экспериментально-психологические методики.
Под мышлением понимается целенаправленный психический процесс установления человеком существенных для него в данное время и ситуации связей, отношений и качеств воспринимаемых или представляемых объектов. Расстройства мыслительных операций, как и расстройства восприятия, резко сказываются на поведении заболевших людей любого возраста, делая его неадекватным реальным обстоятельствам.
У детей раннего возраста манипулирование предметами является ведущей формой деятельности. Целенаправленные преобразующего характера действия с предметами лежат в основе наглядно-действенного мышления. Оно, естественно, существует и в других возрастах, но обычно не является ведущим, так как требует много энергии, времени и не всегда возможно в силу объективных причин (предметы могут быть чрезмерно большими, тяжелыми и недоступными для действий с ними или опасными).
Нарушения этого вида мышления возможно регистрировать уже со второй половины первого года жизни ребенка. Например, у детей с врожденной умственной отсталостью манипулирование предметами в раннем и даже дошкольном возрасте может носить совершенно непродуктивный характер - дети перекладывают с места на место предметы, крутят, подкидывают их, не строят из кубиков и песка, часто разрушая и разбрасывая постройки других детей.
У больных со зрительными агнозиями, с апраксиями наглядно-действенное мышление в любом возрасте оказывается малопродуктивным. Даже в простейших бытовых ситуациях при необходимости переставить определенным образом какие-либо предметы больные оказываются беспомощными. Пациенты могут проявлять несостоятельность при решении конструктивных заданий.
При конкретно-образном мышлении преобразование исходной проблемной ситуации в новую происходит не за счет действий с предметами, а за счет преобразования образов представлений этих предметов (вторичных образов). Этот вид мышления развивается и отчетливо представлен начиная с дошкольного возраста, поэтому расстройства мыслительных операций данного вида можно регистрировать с этого возрастного периода. Нередко такие нарушения возникают у людей с органическим поражением головного мозга (особенно теменно-затылочных его отделов), при врожденном и приобретенном слабоумии. В то же время возможны варианты, при которых больной гораздо больше уделяет внимания манипулированию образами представлений, чем реальности, и таким образом может жить преимущественно в своем внутреннем мире, даже игнорируя реальность (например, при аутистическом синдроме).
Однако при психических заболеваниях особенно часто происходят нарушения абстрактно-логического мышления , когда искажается целенаправленное манипулирование условными знаками и символами, замещающими собой объекты действительности и их качества, не соблюдаются законы формальной и диалектической логики. С определенной долей условности эти нарушения можно разделить на две группы: «общие» расстройства; «локальные», связанные преимущественно с определенным содержанием.
1. «Общие» (формальные, структурные) расстройства мышления.
В этой группе можно выделить три подгруппы:
- - расстройства темпа течения мыслительных операций;
- - расстройства целенаправленности мышления;
- - нарушения его стройности, упорядоченности.
Нарушения темпа течения мыгиления при психических заболеваниях можно регистрировать начиная с 2-3-летнего возраста. Например, нередко встречается ускорение мышления, которое проявляется в тахила- лии (быстром ироговаривании) - больные буквально захлебываются собственной речью, «проглатывают» окончания слов и фраз. При этом у них обычно нарастает общая активность, энергичность в действиях, а движения больных становятся стремительными и порывистыми. В определенных пределах больные могут быть достаточно продуктивны в своих действиях, но при значительном нарастании скорости мыслительных операций больные не успевают доводить каждую мысль до ее окончания, переключаясь на следующую, которую тоже не доводят до конца, затем следующую и т.д. Больные становятся непоследовательны и в своих действиях. Особенно ярко продуктивность мышления страдает при феномене, называемом «вихрь идей». Такое явление обычно возникает кратковременными приступами. При этом больные находятся в оцепенении, испытывают страх или ужас и сообщают, что мысли мчатся с такой огромной скоростью, что их невозможно успеть выразить словами. В детском возрасте это явление бывает крайне редко.
Возможно и противоположное но скорости расстройство - замедление темпа протекания мыслительных операций. Речь у больных замедленная, малословная, с длительными паузами. При этом они правильно оценивают все происходящее, но делают это крайне медленно. Движения пациентов тоже, как правило, замедленны. Оценка ими скорости течения времени иногда также искажается: у больных создается впечатление резкого торможения течения времени, вплоть до его «остановки» (обычно при наличии глубокой депрессии).
Нарушения целенаправленности мышления проявляются в таких симптомах, как резонерство, обстоятельность мышления и патологическая символика.
При резонерстве стиль речевого поведения нередко пафосно-риторический. Конечная цель рассуждений больного неясна, расплывчата и, как правило, неактуальна. Резонерство можно наблюдать у больных начиная с 3-4 лет жизни.
Рассказывает четырехлетняя девочка: «Мы все здесь дружные, мы хорошо дружим и любим друг друга, потому что мы дружим, мы дружные ребята, а это значит, что у нас любовь. Это важное чувство, которое нужно, чтобы мы играли вместе. Дружба как большая любовь, а любовь у нас болыиая-большая...»
Пациент сорока лет, сидя с врачом в холле отделения больницы, говорит: «Мы напрасно с вами здесь расположились, здесь же грустно. Вы посмотрите на рояль. Какое убожество! Он же стоит на трех ногах. Это же инвалид. Все живое на земле обладает четырьмя конечностями. Это красиво, прочно и надежно. Смотрите - и у стола четыре ноги, и у стула четыре ноги. Вон кошка идет. У нее тоже четыре лапы. Четыре - это квадрат, совершенная форма, а форма определяет содержание того, что есть такое четыре. Четыре головы лучше, чем две. И пространство должно быть четырехмерным. И двигатель - четырехтактным. И детей в семье должно быть четверо...»
Нарушение мышления может проявляться в излишней обстоятельности , избыточной детализации, вязкости. Чем дольше рассуждает больной, тем больше он отклоняется от основной темы высказывания, привлекая массу ненужных, несущественных подробностей. Темп речи при этом может быть обычным.
Пятилетний мальчик отвечает на вопрос о своем имени: «Меня хотели назвать Алешей, ио тогда, когда я родился, мои родители жили на Юге в маленьком домике. Рядом с домом росли вишни. Вот мне мама принесла вкусненькое варенье. Там вишенки. Хотите поесть, возьмите, очень вкусно и без косточек. Мама говорит, что надо есть фрукты...»
Речевое мышление как оперирующее знаками, заменяющими предметы и их качества, не только обеспечивает собственную деятельность, но и позволяет получать от других людей и передавать им необходимую информацию. При восприятии и передаче информации слова имеют не только определенный круг значений, но и индивидуальный смысл, нередко заложенный в контексте высказываний. Однако этот смысл обычно вполне понятен людям, получающим данную информацию. При психических заболеваниях индивидуальный смысл высказываний может быть труднодоступен или недоступен пониманию окружающими людьми, что резко нарушает адекватность общения больного.
Больная 55 лет, войдя к врачу в кабинет, говорит: «Доктор, откройте, пожалуйста, книгу, которую вы держите на середине. Я вчера рассказала одну сторону своей непутевой жизни. Но есть другая, вторая половина, и я бы хотела о ней поговорить...» Если бы больная не прокомментировала первую фразу, а ограничилась только ею, то понять смысл ее высказывания было бы невозможно.
Патологическая символика нередко проявляется в творчестве душевнобольных.
Больной 42 лет, находясь на лечении в психиатрической больнице, развесил в своей палате множество рисунков, в сюжете каждого из которых фигурировало множество животных и обнаженная женщина. На вопрос врача, почему только такая сюжетная линия на разных рисунках, больной ответил: «Вы видите, что везде здесь женщины без одежды, а они любят одеваться, значит, их нужно обеспечить прежде всего тканями. Необходимо в России развивать ткаческое производство». После этих слов больной вынул из своей папки множество чертежей (совершенно нелепых по сути) и заявил, что в них все детали станков зашифрованы в отдельных элементах изображенных на рисунках зверей: например, шея гуся означает деталь станка «Г-1», а голова жирафа - деталь «Ж-2» и т.д.
Расстройства стройности, упорядоченности речевых знаков в процессе мышления может выражаться в наплывах и обрывах мысли, в персеверациях, разорванности и бессвязности речемыслительных операций. Мри наплывах мыслей больные регистрируют у себя одновременно несколько разных но содержанию мыслей, из-за чего падает продуктивность их мышления. Больные обычно в такие моменты сидят в оцепенении и переживании ужаса, отмечая, что мысли как бы наползают друг на друга, свиваются в клубок, мешают друг другу.
При обрывах мыслей наблюдается как бы внезапное прекращение и забывание того, о чем пациент только что думал, причем при заболевании это происходит настолько часто, что нарушается продуктивность деятельности.
Персеверации заключаются в непроизвольном многократном повторении у больного одной и той же мысли, фразы, слова или слога. Например, трехлетний пациент говорит: «Мишенька пойдет сейчас гулять, пойдет гулять, гулять, сейчас пойдет гулять, гулять, гулять...» Больной в возрасте 65 лет в ответ на любой вопрос стереотипно и монотонно повторяет: «Здесь не больница, а тюрьма, а тюрьма, а тюрьма, тюрьма, тюрьма...»
Разорванность мышления характеризуется разрывом логической связи между отдельными мыслями, фразами, словами, но при этом общая структура законов языка сохраняется, т.е. происходит верное согласование слов друг с другом, употребление знаков препинания в письменной речи. Например, больная в возрасте 12 лет сообщает: «Сегодня утром я решила выписаться из больницы, потому что погода, которая была на завтрак, такая же. Как вчера и завтра, но в кино я не лежала в тапочках. Они у меня зеленые и пушистые, как пароход в океане улиц и переулков, а также закоулков на мармеладе, который я люблю...»
При бессвязности мышления и речи в высказываниях больных разрывается и логическая, и грамматическая связь между словами и фразами. Особенно часто это наблюдается у пациентов при расстройствах сознания.
Больная 42 лет говорит: «Вот это, ну... ох, как... куда придет он, красивая стакан... ай., фффух, где же гуляло кровать... мыша здесь... ах, прыгал... боо».
2. Во второй группе расстройств абстрактно-логического мышления патология преимущественно ограничивается определенным содержанием высказываний больного: это доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные и бредовые идеи.
Доминирующие идеи присущи любому здоровому и заболевшему человеку. Это мысли, которые актуальны для человека в данный момент времени, они преобладают над всеми остальными сюжетами. Как только потребность, лежащая в основе порождения данной мысли, будет удовлетворена, она перестанет доминировать и появится другая. При общении с пациентом специалисту имеет смысл для продуктивного контакта сориентироваться в том, что сейчас актуально для больного, и продолжать клиническую беседу, исчерпав интерес и внимание больного к данному содержанию.
Под сверхценными идеями понимаются такие мысли, которые человеку представляются крайне важными на протяжении длительного времени. Это не означает, что он на них постоянно сосредоточен, но в целом больной подчиняет свою жизнедеятельность реализации этой идеи. Он как бы эмоционально ими ярко «заряжен», вовлечен в них настолько, что подчиняет все в своей жизни реализации сверхценной идеи. Однако исчерпать ее, насытить до предела, до конца невозможно. Например, страстно увлеченный коллекционер картин, марок и прочего никогда не в состоянии собрать у себя все полностью, но тратит все свободное время, силы, деньги на коллекционирование. Таким образом, сверхцепные идеи оказываются тесно «спаянными» и с личностью человека, и с определенной жизненной ситуацией, которая доведена до своеобразного гротеска, хотя, в принципе, не является совершенно абсурдной. Такие идеи редко возникают у людей ранее подросткового возраста. Они появляются как при психических заболеваниях, так и достаточно часто у людей преимущественно с психопатическими чертами личности.
Навязчивые мысли характеризуются нелепостью содержания и совершенно не соответствуют обстоятельствам, затрудняя адекватное выполнение человеком актуальных действий. Люди всегда критически оценивают свои навязчивые мысли, стараются усилием воли, отвлечением вытеснить их, избавиться и не реализовывать в действиях. Однако, подавляя навязчивые мысли, они испытывают нарастающую тревогу, эмоциональное напряжение, дискомфорт, мучаются и, для того чтобы снять это нарастающее мучительное напряжение, все-таки выполняют свою «навязчивость», испытывая на некоторое время чувство облегчения и освобождения от них. Но после паузы навязчивые мысли вновь появляются, и борьба больного с ними мучительно продолжается. Навязчивые мысли могут быть в виде определенных по содержанию воспоминаний, рассуждений, бесплодного мудрствования, пересчета чего-либо, побуждений к каким-то нелепым действиям и пр. Нередко у больных для того, чтобы не выполнять навязчивую мысль, появляются «защитные ритуалы», т.е. действия, замещающие собой навязчивые сюжеты, но фактически тоже являющиеся навязчивыми.
Например, больной в возрасте 31 года для того, чтобы не мучиться навязчивыми мыслями о выключенном или не выключенном дома электроприборе, ежедневно трижды спускался и поднимался по лестнице к себе на четвертый этаж, после чего успокаивался и ехал на работу. Навязчивые мысли могут появляться у больных начиная с дошкольного возраста.
При насильственных (компулъсивных) мыслях , тоже нелепых, неадекватных реальности, больные относятся к ним критически, но отсутствует борьба с ними, поэтому больные вслед за появлением насильственной мысли немедленно ее реализуют в действиях. Такие мысли обычно просты, элементарны по содержанию: что-то бросить, сломать, кого-то ударить, вскочить, крикнуть и т.п. Насильственные мысли и действия могут появляться у больных начиная с раннего детского возраста.
Бредовые идеи представляют собой ложные суждения и умозаключения больного человека, в истинности которых он не сомневается и под влиянием реальных фактов действительности и контраргументов окружающих людей эти идеи у пациента не поддаются коррекции, разубеждению и критическому к ним отношению. Больной оказывается не в состоянии рассмотреть свои утверждения с другой точки зрения, кроме собственной. Он не улавливает противоречий, логических несоответствий в своих рассуждениях, превращая любые контраргументы собеседника в «доказательства» справедливости собственных ложных умозаключений. При этом больной может сердиться на возражающего ему человека, становиться к нему агрессивным и даже вовлекать его в фабулу своих бредовых идей.
К формально-логическим операциям в достаточном объеме человек становится способным к 10-12 годам жизни, а к глубокому пониманию и использованию диалектической логики - к юношескому возрасту. Поэтому четко формулируемые бредовые идеи редко возникают у больных младше 10-11 лет. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в структуре психических заболеваний могут появляться бредоиодобные фантазии. В отличие от бреда такие утверждения очень изменчивы в деталях, легко иод влиянием возражений видоизменяют фабулу, но главный стержень ложных утверждений при этом остается постоянным.
Бредовые идеи бывают первичными и вторичными.
Вторичный бред возникает в связи и на основе патологии других психических процессов. Допустим, у больного появляются галлюцинации устрашающего характера, он слышит голоса людей, собирающихся его убить, поэтому, будучи убежденным в реальности галлюцинаторного сюжета, он баррикадируется в своем доме, вооружается и уверен в правильности своих действий. Вторичный бред может возникать и на фоне ярких эмоциональных нарушений. Например, при глубокой депрессии у больных появляется бред самообвинения, а на фоне восторга от восприятия великих творений искусства, архитектуры или мест древней истории человечества может появиться у отдельных личностей бред перевоплощения в библейские персонажи (иерусалимский синдром). В позднем возрасте у больных на фоне тревоги часто бывает бред ущерба и т.д.
Первичный бред формируется у больных без заметной связи с нарушениями других психических процессов. Часто в начале болезненного процесса появляется бредовое настроение с тревожным поиском в окружающем какого-то особого скрытого смысла. Затем возникает бредовое восприятие, при котором больной регистрирует в окружающих объектах действительности, в действиях людей некий особый, скрытый, но непонятный смысл. И, наконец, у пациента может формироваться интерпретативный первичный бред отношения и особого значения, который постепенно систематизируется и больному становится «все ясно и понятно». Эта ясность, «кристаллизация бреда» у части больных возникает достаточно быстро в виде феномена «озарения», «эврики». Конкретное содержание бредовых идей может быть связано с возрастом, полом, культурным и интеллектуальным уровнем пациента, с его образом жизни, этнической принадлежностью и, конечно, с характером психического заболевания. По своей сюжетной направленности может быть бред преследования, ущерба, воздействия, отравления, величия, перевоплощения в другую персону или животное и т.д. В любом случае бред грубо нарушает адекватность поведения заболевшего человека и его действия могут быть опасными как для него самого, так и для окружающих людей. Несмотря на определенную связь бредовых идей с некоторыми личностными характеристиками больных, их невозможно вывести по психологическим закономерностям из этих характеристик. Бред - это психопатологический феномен, и больной человек мыслит и действует при его наличии иначе, чем в здоровом состоянии.
Контрольные вопросы и задания
- 1. Что такое мышление?
- 2. Назовите виды мышления.
- 3. Каковы признаки расстройств темпа течения мыслительных операций?
- 4. Назовите сходство и различие обстоятельного мышления и резонерства.
- 5. Назовите сходство и различие разорванного мышления и бессвязного мышления.
- 6. Перечислите признаки патологической символики в мышлении больных людей.
- 7. В чем различие доминирующих и сверхценных идей?
- 8. Назовите сходство и различие между сверхценными и бредовыми идеями.
- 9. Дайте характеристику навязчивых мыслей.
- 10. Назовите сходство и различие между навязчивыми и бредовыми идеями.
- 11. Укажите виды бреда.
- 12. В чем состоят возрастные особенности расстройств мышления?
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («пулеметную») речь, все-таки не успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, допустим, на магнитофон, то потом можно найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.
Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов характерна также отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в скачке идей (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.
Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедленным течением ассоциативного процесса, заторможенностью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «часами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в голову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому ни зачем не обращаются.
Обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным - каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.
Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка - гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное мышление).
Персеверация мышления (лат. perseveratio - настойчивость, упорство) - патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.
Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Соловьева».- «Сколько времени вы здесь?» - «Больница Соловьева».- «Ваша специальность до болезни?» - «Больница Соловьева».- «Чем вы сегодня занимались?» - «Больница Соловьева».
Вербигерация (лат. verbum - слово + gero - веду, совершаю) - речевая стереотипия - бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже - фраз или их обрывков.
Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышлении логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях, не только не закономерны, по часто совершенно нелепы: «Я заболела шизофренией, потому что в детстве мало ела манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».
Резонерство - склонность к пустым рассуждениям, когда, как говорят, «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление характеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».
Разорванность мышления выражается в отсутствии связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь такого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому ее нередко называют словесной окрошкой, словесным салатом.
Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мышления наиболее характерны для шизофрении.
Бессвязность мышления (инкогерентностъ, инкогерентное мышление; лат. in - частица отрицания + cohaerentia - сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Чудо, чудо... жили-были... ах, как холодно... день, пень, лень... до свидания...». Инкогерентность внешне может напоминать то, что носит название разорванного мышления, но главное отличие в том, что разорванное мышление возникает на фоне ясного сознания, инкогеренция же - всегда вследствие помрачения сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).
Сверхценные идеи (доминирующие идеи, гиперкван-тивалентные идеи: гр. hyper - над, сверх + лат. quantum - сколько + valenti - сила) - мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой эмоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий стихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он поэт необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами.
Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.
Человек, в действительности имеющий небольшой косметический недостаток, например слегка оттопыренные уши, считает, что это - трагедия всей его жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что все его неудачи - только в связи с этим «уродством». Или человека кто-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание направлены только на это, он уже и в самых безобидных поступках окружающих и даже в их доброжелательных действиях видит только одно - желание ущемить его интересы, вновь обидеть его. То же может касаться и сутяжничества (кверулянства; лат. querulus - жалующийся) - склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция (например, газета, суд и т. д.), куда вначале жаловался такой сутяга, не признавшая его «правоты», сама становятся объектом очередной жалобы.
Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей.
Бредовые идеи (бред) - неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность, от обычных человеческих заблуждений (например, от суеверия - убежденности в существовании ведьм, колдунов, «нечистой силы») или от неправильного предположения о недоброжелательном отношении окружающих бред отличается следующим: 1) всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей; 3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Просто заблуждающийся человек (например, в силу недостатка знаний или особенностей воспитания верящий в «нечистую силу») при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений, равно как и человек, по тем или иным причинам думающий о плохом к нему отношении окружающих. Если же это бред, допустим, бред околдования или бред преследования, то никакими доводами, никакими фактическими доказательствами этого больного разубедить не удастся. Пока он болен, он непоколебимо будет верить в то, что «испорчен нечистой силой», или в то, что окружающие его «жестоко преследуют».
По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие группы: бредовые идеи преследования, бредовые идеи величия и бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
Бредовые идеи преследования.
Бред отношения заключается в патологическом убеждении человека, что все имеет к нему отношение, окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные перестают посещать общественные места, пользоваться общественным транспортом, ходить в театр или на лекции, так как убеждены, что стоит им только появиться, как все тут же замечают их, насмешливо улыбаются, как-то подозрительно смотрят, плохо говорят о них. Разновидностью бреда отношения является бред особого смысла (особого значения). При этом самым обычным вещам больные придают особое значение, видят в них особый для себя смысл.
Например, больная, увидев на столе журнал с фотографией тигра в клетке, убежденно заявляет. «Все понятно. Специально положили эту фотографию, чтоб подсказать, что скоро переправите меня в тюрьму». Другой больной, увидев на одной из студенток желтую кофточку, со злобой стал кричать преподавателю «А, я знаю, вы нарочно привели ее сюда, чтоб всем студентам стало известно о моей импотенции, вы же знаете, что желтый цвет об этом сигнализирует».
Среди разновидностей бреда отношения выделяют также сенситивный (лат sensibilis - чувствительный) бред отношения. Его формированию способствуют такие особенности личности, как застенчивость, впечатлительность, ранимость, мнительность.
Бред отравления заключается в болезненной убежденности человека, в том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды («постоянно яд в пищу подсыпают»), не принимает лекарств («под видом лечения отравить хотят»), не покупает расфасованных продуктов («я же знаю, что мне дадут бутылку с отравленным молоком»).
Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством, атомной энергией, влияя таким образом на его мышление, поступки, вызывая у него сексуальное возбуждение.
Больной сообщает: «Существует преступная группа, которая с помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазерными лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне плохое настроение».
Бред преследования в собственном смысле означает патологическую убежденность в том, что «преследователи» находятся в непосредственном окружении больного, ходят за ним по улице, подстерегают его под окнами дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику: «Я постоянно чувствую за собой слежку, за мной по пятам идут какие-то подозрительные личности в кепках, куда ни пойду, всюду они меня подстерегают, убить хотят».
Бред материального ущерба характеризуется ложной убежденностью в том, что окружающие постоянно обворовывают больного, крадут его вещи и деньги, носят его одежду, получают за него его зарплату или пенсию, портят его имущество, морят его голодом: «Вот так и сплю в шапке и валенках, только сними - тут же украдут, уже очки украли, все книги растащили, даже кофейник унесли». Бред материального ущерба наиболее типичен для психозов старческого возраста.
Бред порчи, бред околдования. У больного человека появляется убежденность в том, что он стал жертвой колдовства, «его испортили наговором», «дали выпить какого-то зелья, и он теперь стал совсем немощным», «от него осталась одна только тень», «его сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни.
Бред обвинения состоит в болезненном убеждении, что окружающие обвиняют человека в каких-то неблаговидных поступках, считают вором, насильником, клеветником, а он «никак не может доказать свою невиновность», «ему все равно не верят», а иногда даже и специально «подстраивают факты». Так, больная по целым дням не встает с постели, поскольку убеждена, что даже при отлучке в туалет ей «подсунут в постель чужую вещь и всем уже будет доказано, что она - воровка». Или больной без конца обращается к окружающим со словами: «Я никогда не писал анонимок, умоляю вас, поверьте мне, я никогда не был пасквилянтом, ну почему мне никто не верит!» Этот бред наиболее типичен для пресенильных психозов.
Бред ревности - больной или больная немотивированно ревнуют жену или мужа, без всякого повода убеждены в супружеской неверности, они в самых невинных вещах видят «неоспоримые доказательства» своей правоты.
Больной сообщает: «Жена каждое утро выходит на балкон якобы для того, чтобы полить цветы, а на самом деле сигнализирует этим любовнику из дома напротив, когда меня не будет дома» или «Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и жена очень аккуратны».
Бред ревности может встречаться при различных заболеваниях, в частности при алкоголизме.
Бредовые идеи величия.
Бред изобретательности - больной убежден, что он сделал выдающееся открытие, изобрел вечный двигатель, открыл причину рака, нашел средство для максимального продления человеческой жизни, изобрел «эликсир вечной молодости», «средство для усовершенствования человеческой породы». Близок к этому бреду и бред реформаторства, когда больной убежден, что «открыл идею преобразования мира», совершит «гениальную реформу».
Бред высокого происхождения заключается в убежденности больного, что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды, «последний отпрыск дома Романовых» и т. д., а «те, кто считается сейчас родителями, всего лишь воспитатели», «подставные лица», «родители в условном смысле».
Бред богатства - больной считает, что он «владелец несметных сокровищ», «обладает всеми золотыми запасами на земле», «ему ничего не стоит подарить каждому студенту по золотой шубе», у него «дом в миллион комнат».
Любовный, эротический (сексуальный) бред - больной или больная твердо убеждены в необыкновенно сильной любви к ним какого-то человека, возможно даже и незнакомого, который «безумно любит на расстоянии». Такие больные, настойчиво добиваются встречи с «возлюбленным» или «любимой», буквально преследуют их, все поведение окружающих, и особенно «предмета любви», по их мнению, подтверждает правильность их мысли: «Он делает вид, что мы незнакомы, потому что оберегает меня от нападок своей нелюбимой жены», «Она специально надела красное платье, чтобы показать, как сильна ее любовь ко мне», «Он специально женился, чтобы не бросать тень на мою репутацию».
Нелепый бред величия (грандиозных размеров), так называемый мегаломанический (гр. megas - большой) - «все дети на земле родились от него», «все книги, какие в мире есть, написала я, но только под разными именами», «я один могу сразу съесть десять быков» - характерен для прогрессивного паралича.
Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
Бред самоуничижения, самообвинения, виновности, греховности - весьма близкие по клиническому содержанию патологические идеи о своих мнимых ошибках, несуществующих грехах, несовершенных преступлениях («в жизни не сделано ничего хорошего», «я никуда не годный человек», «вся моя жизнь - сплошная цепь ошибок и преступлений»). Такие больные очень часто убеждены, что своими ошибками и проступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в тягость», «объедают окружающих», «не имеют никакого права даже на кусок черствого хлеба». Для них характерно также ожидание наказания, убежденность в его необходимости или неизбежности («я - чудовище, не понимаю, как меня земля держит», «нет такой кары, которая бы соответствовала моим проступкам»). Подобные бредовые идеи особенно характерны для пресенильных психозов.
Ипохондрический бред выражается в ошибочных умозаключениях по поводу состояния собственного организма, болезненной убежденности в наличии заболевания (рака, сифилиса, «воспаления всех внутренностей», нарушения обмена веществ), поражения всего организма или отдельных частей тела («кровь сгустилась, в сердце какие-то тяжи и пробки, скоро уже придет полный конец», «весь мочевой пузырь поражен, моча даже не идет»). Иногда больные утверждают, что они уже не существуют, у них нет желудка, нет кишечника («доктор, как я могу есть, когда у меня уже нет желудка, да и кишечник весь сгнил», «сердце перестало работать, печень исчезла», «почки насквозь прогнили»). Такая разновидность ипохондрического бреда носит название бреда отрицания или нигилистического бреда (лат. nihil - ничего).
Реже такое бредовое отрицание касается не собственного организма, а внешнего мира: «все погибло», «солнце погасло», «земля провалилась», «мир куда-то исчез» (подобный бред так и называется - бред гибели мира).
У одного и того же больного может быть либо одна бредовая идея, либо сразу несколько (например, одновременное существование бреда величия и преследования). Кроме того, один вид бредовых идей может переходить в другой (так называемая трансформация бреда).
Больная, прежде спокойная и жизнерадостная, с 18 летнего возраста стала замкнутой, избегала общественных мест, уединялась, плакала. Через некоторое время «под строгим секретом» сообщила матери, что стоит ей где-нибудь появиться, как все тут же обращают на нее внимание, смеются над ней, «считают ее дурочкой» Через некоторое время начала отказываться от еды, говорила, что ее хотят отравить, чтоб она «не мозолила всем глаза своим дурацким видом» С трудом удавалось ее накормить, часто, уже взяв пищу в рот, тайком старалась ее выплюнуть. Активно лечилась и в течение нескольких лет была практически здоровой, работала. В возрасте 45 - 46 лет обнаруживала большую тревогу по поводу своего здоровья, сообщала мужу, что «внутри у нее что-то переворачивается», «от подъема тяжести связки оборвались» Все чаще и чаще обращалась к врачам различных специальностей, просила «проверить ее организм», не верила, когда ее находили здоровой. Все более утверждалась во мнении, что у нее тяжелая, неизлечимая болезнь, а врачи «просто ничего не понимают или не хотят расстраивать». Становилась все более подавленной, ничем не могла заниматься, почти все время лежала в постели - «конец уже виден», «жить осталось несколько дней», «живу только одним сердцем, а все остальное уже плохо работает». С течением времени все более отчетливо выявлялся бред отрицания: «Все органы отвалились, желудок высох, совсем не работает, мочевой пузырь истлел, все «нервы атрофировались, кишечник прирос к позвоночнику». Упорно отказывалась от еды: «Желудка нет, стула уже два месяца не было, печени нет, пища сразу поступает в мышцы, они уже тоже гниют».
Навязчивые состояния (обсессии) - это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Навязчивые состояния (навязчивости) не обязательно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги.
Навязчивые сомнения , сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибок, тем не менее вновь испытывает сомнения; преподаватель литературы постоянно сомневается, правильно ли он назвал ученикам имена литературных героев, не стал ли он из-за ошибки посмешищем всего класса. Наиболее частый вид данного рода навязчивости - мучительные сомнения, выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, на котором он с позором провалился, где ему было так стыдно.
Навязчивые страхи - фобии (гр. phobos - страх). Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное (например, страх убить своего единственного горячо любимого ребенка, страх не удержать в общественном месте кишечные газы, страх громко кричать в обстановке торжественной тишины, во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами. Особую группу составляют нозофобии - навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, спидофобия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти - танатофобия; гр. thanatos - смерть).
Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния в мозг», «погибнет от заражения крови».
Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыганье носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и многое другое. В отличие от массы других навязчивостей, эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.
Ритуалы (лат. ritualis - обрядовый) - навязчивые действия и движения, совершаемые больными в качестве необходимого обряда при наличии у них фобий или мучительных сомнений. Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т. д. Больной с навязчивым страхом пожара время от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчивым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит тарелку себе на голову. Женщина, склонная к навязчивым сомнениям, закрыла ли она входную дверь, обязательно подергает за ручку двенадцать раз, напевая про себя один и тот же мотив.
Больная П. , 40 лет, страдающая разнообразными навязчивыми явлениями в течение последних 12 лег, впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет, когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспускание. С этот дня возникла фобия не удержать мочу в общественном месте, особенно при большом скоплении людей. В остальном чувствовала себя здоровой, успешно окончила школу, поступила на работу. В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительного недосыпания) возник мучительный страх сойти с ума (этому способствовал рассказ подруги о заболевании ее дядя), и несколько позднее присоединился страх заболеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть от этого. С трудом работала, плохо спала по ночам, читала массу медицинской литературы. Лечилась, состояние улучшилось, однако после разрыва с женихом вновь, еще с большей силой стали беспокоить навязчивые страхи, особенно сильно - страх заболеть ранним склерозов и гипертонической болезнью и умереть от этого. Очень ярко представляла себе сцену своей смерти и похорон
Понимала нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое успокоение чувствовала после совершения таких ритуальных действий: снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь три раза, бросала ее на пол, но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от другой, «а еще лучше, чтоб чулок летел в один конец комнаты, кофточка - в другой, а туфли - на балкон». Состояние особенно ухудшилось после присоединения навязчивого страха острых и режущих предметов, который постепенно стал «самым главным, самым ужасным», в то время как прежние фобии уже почти не беспокоили. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые влечения выколоть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу щеки.
РАССТРОЙСТВА САМОСОЗНАНИЯ, РАСТЕРЯННОСТЬ
Деперсонализация - такое нарушение сознания собственной личности, когда человек чувствует себя каким-то изменившимся, не таким, как прежде: «это и я, и не я», «другим я стал, не тем, что был», «вот и голос тоже какой-то не мой», «я словно бы мертвый». Деперсонализационные переживания нередко сочетаются с дереализацией, но могут возникать и отдельно.
Растерянность (аффект недоумения) - состояние, когда у больного возникает (обычно остро) ощущение, что с ним творится что-то непонятное, все кажется каким то необычным, не поддающимся осмыслению. Человек никак не может понять, что же с ним происходит и что делается вокруг, он беспокойно озирается, с немым вопросом в глазах смотрит на окружающих, испуганно шарахается в сторону, иногда что-то бессвязно бормочет. Реже речь больного носит осмысленный характер, но и тогда это преимущественно вопросы по поводу своего непонятного состояния: «Ну что это? Что это такое? Как все это понять? Я ничего не понимаю, что со мной делается. Что со мной делается?»
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ (АФФЕКТИВНЫЕ) РАССТРОЙСТВА
Аффект (лат affectus - душевное волнение, страсть) - сильное чувство (эмоциональный пик, эмоциональный взрыв), сопровождаемое обычно вегетативными и двигательными реакциями (ярость, отчаяние, экстаз).
Патологический аффект - состояние, вникающее неадекватно, когда сила эмоциональной реакции неизмеримо больше вызвавшего ее раздражителя, повода. Сопровождается помрачением сознания по типу сумеречного состояния с последующей амнезией. Больные в таком состоянии опасны, как для себя, так и в особенности для окружающих: в состоянии сильного гнева, ярости они нападают на окружающих, иногда совершая при этом жестокие убийства.
Человек, перенесший в прошлом ушиб головы, в ответ на безобидную реплику своего начальника по поводу того, что он слишком много курит, внезапно вскочил, расшвырял стулья с такой силой, что один из них буквально развалился, а затем с перекошенным от злобы лицом кинулся на сделавшего замечание и начал душить. Подбежавшие сотрудники с большим трудом оттащили его от начальника. После того как это патологическое состояние прошло, ничего из происшедшего с ним в этот период не помнил.
Патологический аффект может возникнуть у лиц с органическим поражением головного мозга, а также у психопатических личностей.
Эйфория (гр. eu - хорошо + phero - ношу, переношу) - повышенное, очень радостное настроение, когда человеку все кажется необыкновенно приятным, все события окрашены только в светлые, радостные тона, жизнь кажется безоблачной и прекрасной - и это нередко при объективно очень тяжелом состоянии.
Депрессия (лат. depressio - подавленность, подавление) - пониженное, подавленное настроение, состояние выраженной тоски, когда все представляется в самом мрачном виде: «жизнь потеряла всякий смысл», «все немило», «все кончено», «одна тоска без конца и края».
Тревога - чувство сильного волнения, беспокойства, нередко без всякого внешнего повода (немотивированная тревога). Тревогу иногда называют тоской, проецируемой на будущее.
Дисфория (гр. dys - приставка, означающая расстройство функции, + phero - ношу, переношу) -немотивированное, обычно внезапно возникающее расстройство настроения тоскливо-злобного характера, когда больному все не нравится, все его раздражает: «ни на что глаза бы не глядели», «хочется, как таракану, залезть в щель и никого не видеть», «все так противно и сама я как бешеная». Эти состояния особенно характерны для эпилепсии, могут наблюдаться также у лиц с органическим поражением головного мозга и у психопатов.
Эмоциональная лабильность (эмоциональная слабость, слабодушие) заключается в большой нестойкости эмоциональных реакций, когда больной легко переходит от гнева к улыбке, от улыбки к слезам, легко умиляется, плачет по самым незначительным поводам, не может без слез слушать музыку, читать книгу, смотреть фильм. О таких больных говорят, что «на чувствах их можно играть, как на клавишах». Эмоциональная лабильность особенно часто встречается при сосудистых заболеваниях головного мозга, при других органических поражениях центральной нервной системы, а также при астенических состояниях.
Эмоциональная тупость, эмоциональное оскудение выражается в постепенном ослаблении и обеднении эмоциональных реакций вплоть до почти полного их исчезновения. Причем в первую очередь исчезают высшие эмоции (этические, эстетические и др.) и наиболее долго сохраняются эмоциональные реакции, связанные с инстинктами, в частности, с пищевыми. Этот вид нарушения эмоций наиболее типичен для шизофренического процесса.
Больная, страдающая много лет шизофренией, целыми днями лежит в постели, ни к чему не проявляя никакого интереса. Остается такой же безучастной и при посещении ее родителями, никак не прореагировала на сообщение о смерти старшей сестры. Оживляется только тогда, когда слышит из столовой звон расставляемой посуды или видит в руках посетителей сумку с продуктами, причем реагирует уже не на то, какую домашнюю еду ей принесли, а в каком количестве.
Неадекватность эмоциональных реакции заключается в несоответствии характера эмоций и повода, вызвавшего их. Например, больной радостно смеется при известии о тяжелой болезни его единственного ребенка, с веселой улыбкой сообщает врачу, что скоро умрет, дает реакцию печали при сообщении, что семья получила новую, очень хорошую квартиру. Неадекватность эмоций типична для шизофрении.
Описание:
Нарушение мышления по темпу, содержанию, структуре.
Симптомы:
Выделяются следующие варианты расстройств мышления: по темпу, содержанию, структуре.
Расстройства мышления по темпу включают:
* - ускорение мышления, которое характеризуется ускорением темпа речи, скачкой идей, которые при значительной выраженности темпа не успевают быть высказанными (fuga idearum). Часто идеи носят продуктивный характер и ассоциированы с высокой творческой активностью. Симптом характерен для маний и гипоманий.
"Стоит подумать об одном, и сразу появляется желание рассказать о деталях, но потом появляется новая идея. Все это не успеваешь записывать, а если записывать, то появляются опять новые мысли. Особенно интересно ночью, когда никто не мешает, а спать не хочется. Кажется, что за час можешь написать целую книгу."
* - замедление мышления - уменьшение количества ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся трудностью в подборе слов и формированием общих понятий и умозаключений. Характерно для депрессий, астенических симптомов, отмечается также при минимальных расстройствах сознания.
"Вот опять меня что-то спросили, а мне нужно время, чтобы сосредоточиться, так сразу я не могу. Все сказал и мыслей больше нет, приходится повторять опять все сначала, пока не устану. Когда спрашивают о выводах, вообще нужно долго думать и лучше, если будет домашнее задание."
* - ментизм - наплыв мыслей, который нередко носит насильственный характер. Обычно такие мысли разноплановые и не могут быть высказаны.
* - шперрунг - «закупорка» мыслей, воспринимается пациентом как обрыв мыслей, внезапная пустота в голове, замолкание. Шперрунг и ментизм характерны больше для и шизотипических расстройств.
"Все это выглядит как вихрь в момент разговора или когда думаешь, мыслей много и они путаются, ни одной не остается, но не лучше, если они исчезают. Только произнес слово, а следующего нет, и мысль исчезла. Часто от этого теряешься и уходишь, люди обижаются, но что можно поделать, если не знаешь, когда это будет."
К расстройствам мышления по содержанию относится аффективное мышление, эгоцентрическое мышление, параноидное, обсессивное и сверхценное мышления.
Аффективное мышление характеризуется преобладанием в мышлении эмоционально окрашенных представлений, высокой зависимостью мышления от окружающих, быстрой реакцией мыслительного и неотделимого от него эмоционально процесса на любой, часто незначимый стимул (аффективная неустойчивость). Аффективное мышление характерно для пациентов, страдающих расстройствами настроения (депрессивное или маниакальное мышление). Система суждений и представлений при аффективном мышлении полностью определяется ведущим настроением.
"Кажется, что ты все уже для себя решила. Но утром встаешь - и все пропало, настроение никуда, и все решения приходится отменять. Или бывает, что кто-то расстроит, и тогда на всех злишься. Но бывает и наоборот, мелочь, тебе скажут, что хорошо выглядишь, и весь мир другой и хочется радоваться."
Эгоцентрическое мышление - при этом типе мышления все суждения и представления фиксированы на нарцистическом идеале, а также на том, то полезно или вредно собственной личности. Остальные, в том числе социальные представления, отметаются. Такой тип мышления часто формируется у зависимых личностей, а также при алкоголизме и наркоманиях. В то же время эгоцентрические черты могут быть нормативными для детского возраста.
"Не ясно, что они все от меня требуют, родители считают, что я должен учиться, Н., с которой я дружу, что мне нужно лучше выглядеть. Кажется, что никто меня по настоящему не понимает. Если я не учусь и не работаю и не хочу зарабатывать денег, то выходит я и не человек, но ведь я никому не мешаю, делаю только то, что мне нравится. Всем не угодишь, а собаку пусть сами выгуливают, она их больше любит."
Параноидное мышление - в основе мышления лежат бредовые идеи, сочетающиеся с подозрительностью, недоверчивость, ригидностью. - ложное умозаключение, возникающее на болезненной основе, например, он может быть вторичным от измененного настроения, повышенного или пониженного, или первичным, в результате формирования особой, понятной лишь самому пациенту логики.
"Слишком многое вокруг связывается в одну цепь. Когда шел на работу меня толкнул мужчина, одетый во все черное, потом на работе было два подозрительных звонка, поднимаю трубку и слышу злобное молчание и чье-то дыхание. Потом в подъезде появилась новая надпись «Опять ты здесь», потом дома отключили воду. Выхожу на балкон и вижу того же мужчину, но переодетого в синюю рубашку. Что они все от меня хотят? Нужно добавить на дверь дополнительный замок."
Параноидное мышление характерно для шизофрении, параноидных расстройств и индуцированных бредовых расстройств, а также органических бредовых расстройств. Эквивалентами бреда у детей являются бредоподобные фантазии и сверхценные страхи. При бредоподобных фантазиях ребенок рассказывает о фантастическом придуманном мире, и уверен, что он реально существует, заменяя реальность. В этом мире существуют добрые и злые персонажи, агрессия и любовь. Он так же, как бред, не подвергается критике, но очень изменчив, как всякая фантазия. Сверхценные страхи выражаются в опасениях по отношению к предметам, которые не имеют сами по себе такого фобического компонента. Например, ребенок может бояться угла комнаты, части тела родителей, батареи отопления, форточки. Полная картина бреда чаще появляется у детей только после 9 лет.
Сверхценное мышление включает сверхценные идеи, которые не всегда являются ложными умозаключениями, развиваются у особых стеничных личностей, однако они доминируют в их психической жизни, вытесняя все остальные мотивы, критика к ним отсутствует. Примерами сверхценных образований являются идеи революционной трансформации мира, изобретательства, в том числе изобретение вечного двигателя, эликсира молодости, философского камня; идеи физического и нравственного совершенства с помощью бесконечного числа психотехник; идеи сутяжничества и борьбы против конкретного лица с помощью судебных разбирательств; а также сверхценные идеи коллекционирования, для реализации которых пациент подчиняет предмету страсти без остатка всю свою жизнь. Психологическим аналогом сверхценного мышления является процесс формирования и становления любви.
Сверхценное мышление характерно для параноидных расстройств личности.
"Я поссорился со своими близкими и хотел жить отдельно. Но это совершенно невозможно, так как мне некуда вывезти свою коллекцию. Они меня обвиняют, что все деньги я трачу на старые и пустые бутылки и они везде, далее в туалете. Там есть бутылки времен осады Севастополя англичанами и французами, за которые я отдал целое состояние. Что они в этом понимают? Да, я у дарил жену за то, что она разбила, якобы случайно, флакончик, который мне тяжело достался. Но за него я готов был ее убить, ведь я обменял его на целую коллекцию пивных бутылок."
Обсессивное мышление характеризуется стереотипно повторяющимися мыслями, представлениями, воспоминаниями, действиями, страхами, ритуалами, которые возникают помимо воли пациента, обычно на фоне тревоги. Однако к ним, в отличие от бреда и сверхценных идей, существует полная критика. Навязчивые мысли могут выражаться в повторяющихся воспоминаниях, сомнениях, например в воспоминаниях об услышанной мелодии, оскорблении, навязчивых сомнениях и перепроверке выключенного газа, утюга, закрытой двери. Навязчивое влечение также сопровождается навязчивыми мыслями, которые должны быть импульсивно выполнены, например навязчивое воровство (клептомания), поджоги (пиромания), самоубийство (суицидомания). Навязчивые мысли могу приводить к фобиям, то есть навязчивым страхам, например страхам людных мест и открытых пространств (агорафобия), закрытых пространств (клаустрофобия), загрязнения (мизофобия), боязни заразиться конкретным заболеванием (нозофобия) и даже страху страха (фобофобия). Возникновение страхов избегается ритуалами.
"Костя еще в детстве, когда шел на экзамен, должен был сначала одеться, а потом раздеться, 21 раз прикоснуться ко мне, а потом еще помахать три раза с улицы. Потом стало все труднее. Он мылся по 20 - 30 минут, а потом и вовсе часами находился в ванной. Он тратил на шампунь половину моей зарплаты. На руках у него от воды были трещины, так он натирал ладони губкой, думая, что так смывает инфекцию. Кроме того, он боялся острых предметов и требовал убирать их со стола, чтобы не порезаться. А есть для него - целая пытка. Он кладет ложку слева, потом справа, потом ее слегка ровняет по отношению к тарелке, потом ровняет тарелку и так до бесконечности. Когда он надевает брюки, стрелки должны быть ровными, но для этого он должен залезть на диван и спустить брюки с дивана. Если у него что-то не получается, все повторяется сначала."
Обсессивное мышление характерно для обсессивно-компульсивных расстройств, ананкастных и тревожных расстройств личности.
Расстройства мышления по структуре могут подразделяться на изменение системы логики (паралогическое мышление), изменение плавности и связности мышления.
Паралогическое мышление Е.А. Шевалев подразделяет на прелогическое, аутистическое, формализующее и идентифицирующее. Каждый из этих типов мышления основан на собственной логике.
Прелогическое мышление - это эквивалент мифопоэтического мышления, описанного нами выше. При психопатологии такое мышление характеризуется заполнением образов и представлений идеями колдовства, мистики, психоэнергетики, религиозной ереси, сектантства. Весь мир может пониматься в символах поэтической, чувственной логики и объясняться исходя из интуитивных представлений. Пациент уверен, что он должен вести себя так, а не иначе на основании знаков природы или собственных предчувствий. Такое мышление может считаться регрессивным, поскольку напоминает детское мышление. Таким образом, прелогическое мышление оперирует архаической логикой, характерной для древних народов. Характерно для острого чувственного бреда, истерических расстройств личности.
"Все эти неприятности связаны с тем, что меня сглазили. Я пошла к экстрасенсу, и он сказал, что нужно поставить экран от сглаза и порчи и дал какую-то траву. Это сразу помогло, но потом соседка сказала, что порча повторяется, и показала испачканную дверь и подброшенный пучок волос. Пошла в церковь и попросила освятить квартиру, так как неприятности продолжались, и муж стал приходить пьяным каждый вечер. Это тоже помогло ненадолго. Должно быть, сильный сглаз. Пошла к бабушке Марфе, которая дала заряженную фотографию, ее спрятала под подушу мужа. Он спал крепко, но вечером опять напился. Против сильного сглаза нужен, наверное, и сильный энергетик."
Аутистическое мышление характеризуется погруженностью пациента в мир собственных фантазий, которые в символической форме компенсируют комплексы неполноценности. При внешней холодности, отрешенности от реальности, равнодушии поражает богатый, причудливый и часто фантастический внутренний мир пациента. Часть из этих фантазий сопровождается визуализированными представлениями, они заполняют творческую продукцию пациента, могут быть наполнены глубоким философским содержанием. Таким образом, за бесцветными сценами личности происходят пышные пиры душевной жизни. В других случаях при изменении эмоционального состояния пациенты-аутисты могут открыто проявлять свою творческую фантазию. Это явление обозначается как «аутизм наизнанку». У ребенка-аутиста относительно богатые фантазии, и даже высокие успехи в отдельных отвлеченных областях знаний, например философии, астрономии, маскируются избеганием телесного контакта, взгляда, некоординированной моторикой и двигательными стереотипиями. Один из аутистов так символически выразил свой мир: «кольцом самотворчества крепко обезопаситься вовне». Аутистическое мышление строится на фантазийной логике, которая понятна исходя из бессознательной индивидуальной мотивации и является компенсацией высокой чувствительности к стрессу. Поэтому аутистический мир является своеобразным бегством от жестокой реальности. Характерно для шизофрении, шизотипических и шизоидных расстройств личности, хотя может встречаться и при акцентуациях, то есть у психически здоровых.
"Моему сыну 21 год, и я постоянно им занимаюсь, так как он был всегда необычный мальчиком. Он окончил 11 классов, но в классе не знал никого. Об оценках я сама договаривалась. На улицу сам не ходит, только со мной. Читает только книги о птицах. Может часами сидеть на балконе и смотреть на воробьев или синиц. Но зачем ему это нужно, никогда не говорит. Ведет дневники, и исписал множество толстых тетрадей. В них написано так: «она подлетела и села на ветку и три раза провела ногой по брюшку», рядом нарисована птичка, и эти рисунки с разными комментариями по всем тетрадям. Я его уговаривала поступать в университет, но он отказался, это ему неинтересно. Когда мы выходим гулять, он останавливается у какого-нибудь дерева и смотрит долго на птиц, потом записывает. Он никому не пишет о своих наблюдениях и не хочет о них говорить, он не смотрит телевизор и не читает газет, не знает, сколько стоит хлеб."
Формализующее мышление может быть также названо бюрократическим. Когнитивная жизнь таких пациентов заполнена правилами, регламентом и схемами, которые обычно черпаются из социального окружения или связаны с воспитанием. Выйти за пределы этих схем невозможно, а если реальность не соответствует им, то у таких личностей возникают , протест или стремление к назиданиям. Характерно для параноидных расстройств личности и болезни Пика.
"Во всем мире должен быть порядок. Совершенно неверно, что некоторые наши соседи приходят домой поздно, я с этим борюсь, и сделал на подъезде замок с ключами. Все, чего мы достигли раньше, связано с порядком, теперь порядка нет. Везде грязь, потому что не убирают, нужно восстановить государственный контроль над всем, чтобы люди не шатались по улице. Им не нравится, что на работе я требую отчитываться - кто куда пошел и когда вернется. Без этого нельзя. Дома тоже порядка нет, каждый день вешаю схему, сколько потрачено и сколько калорий должны употреблять жена и дочь в зависимости от их веса."
Символическое мышление характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» - сильный физически, а слово «туберкулез» - ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении.
"Я не просто так решил, что мои родители не настоящие. Дело в том, что в моем имени Кирилл, зашифрована правда. Оно состоит из слов «Кир» - был такой царь, кажется, и «ил», то есть найденный в болоте. Значит, меня просто нашли и имя у меня настоящее, а фамилия нет."
"Пациент Л., создает специальный символический шрифт, построенный на включении «женского в понимание буквы»: а - анестезирующая, б - бреющая, в - выполняющая, г - глядящая, д - добывающая, е - естественная, ж - жизненная, живущая, з - здоровая, и - идущая, ......н - настоящая, ...с - свободная, ...ф - фрезерующая, флотская, ...щ - щитовая, ..ю - ювелирующая."
Идентифицирующее мышление характеризуется тем, что человек пользуется в своем мышлении смыслами, выражениями и понятиями на самом деле принадлежащими не ему, а другим, часто авторитарным, доминантным личностям. Этот вариант мышления становится нормой в странах с тоталитарным режимом, требующих постоянных ссылок на авторитет вождя и его понимание той или иной ситуации. Данное мышление обусловлено механизмом проективной идентификации. Характерно для зависимых и диссоциальных расстройств личности.
"Я стараюсь объяснить им - не нужно так поступать, потому что Вас осудят и не поймут. Кто? Все. Нужно вести себя так, чтобы ты был как все. Когда меня вызывают «наверх», всегда думаю, что я такого натворил, что обо мне узнали, ведь все как будто в порядке. Я не хуже и не лучше других. Люблю песни певицы П., купила платье как у нее. Мне нравится наш президент, он очень аккуратный человек, правильно все говорит."
Изменения плавности и связности мышления проявляются в следующих расстройствах: аморфность мышления выражается в присутствии связности между собой по смыслу отдельных частей предложения и даже отдельных предложений при ускользании общего смысла сказанного. Создается впечатление, что пациент «плывет», или «растекается», будучи не в состоянии выразить общую мысль сказанного или прямо ответить на вопрос. Характерно для шизоидных расстройств личности и акцентуаций.
"Вы спрашиваете о том, когда я ушел из института. В общем так. Ситуация вроде складывалась так, что учиться мне не очень хотелось, постепенно как-то. Но не об этом речь, сразу после поступления уже возникло разочарование, и все перестало нравиться. Так изо дня в день хотелось что-то изменить, но что - я не знал, и все перестало меня интересовать, и на занятия перестал ходить из-за этого самого разочарования. Когда не интересно, то, понимаете, просто незачем дальше учиться, лучше уме работать, хотя никаких особенных неприятностей не было. А какой Вы задали вопрос?"
Предметно-конкретное мышление характерно для лиц с умственной отсталостью, выражается примитивной речью с формальной логикой. Например, на вопрос - как вы понимаете поговорку «Яблоко от яблони недалеко падает?» отвечает: «Яблоки всегда падают недалеко от дерева». Характерно для и деменций.
Резонерское мышление выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Так, супруга одного пациента так говорит о своем муже: «Он такой умный, что совершенно невозможно понять, о чем он говорит».
На вопрос «Как вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Смотря, что вы понимаете под словом чувства. Если вы понимаете под ними ваше ощущение от моих чувств, то ваше самоощущение не будет соответствовать моим мыслям о ваших чувствах».
Характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.
Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкостью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой вопрос пациент пытается бесконечно углубиться в мельчайшие подробности. Характерно для .
"Меня беспокоят головные боли. Знаете, вот в этом месте виска слегка давит, особенно когда встаешь или сразу после того, как ложишься, иногда после еды. Такое легкое давление в этом месте бывает когда много читаешь, тогда слегка пульсирует и что-то бьется... Потом поташнивает, это бывает в любое время года, но особенно часто осенью, когда ешь много фруктов, правда, и весной на дождь тоже самое бывает. Такая странная снизу вверх и сглатываешь... Хотя не всегда, иногда она бывает, будто в одном месте стоит комок, который не проглотишь."
Тематическое соскальзывание характеризуется внезапным изменением темы разговора и отсутствием связи между произносимыми предложениями. Например, на вопрос «Сколько у вас детей?» пациент отвечает «У меня двое детей. С утра я, кажется, переел». Тематическое соскальзывание является одним из признаков особой структуры мышления и речи - шизофазии, в которой вероятна паралогическая связь между отдельными предложениями. В вышеприведенном примере, в частности, указанная связь устанавливается между детьми и тем, что они отказались от еды утром, поэтому пациент сам ее съел.
Инкогерентное мышление (бессвязное) - при таком мышлении отсутствует связь между отдельными словами в предложении, часто появляются повторы отдельных слов (персеверации).
Вербигерация - расстройство мышления, при котором нарушается связь не только между словами, но и между слогами. Пациент может произносить отдельные звуки и слоги стереотипно. Различные степени разорванности мышления характерны для шизофрении.
Речевые стереотипии могут выражаться как повторы отдельных слов, так и фраз или предложений. Пациенты могут рассказывать одни и те же истории, анекдоты (симптом граммофонной пластинки). Иногда стоячие обороты сопровождаются затуханием, например, пациент произносит фразу «Головная боль меня иногда беспокоит.
Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего. Мышление является основным и специфическим для человека познавательным процессом, в ходе которого диалектически устанавливаются внутренние (семантические) связи, характеризующие структуру объектов реальной действительности, их отношения между собой и к субъекту познавательной деятельности.
Понятия – основной элемент мышления - это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений.
конкретные (названия предметов, действий, явлений)
абстрактные, содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений.
Речь - главный способ выражения мышления. Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.
Ассоциации - установление связей между понятиями - важнейшие элементы процесса мышления. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.
Различают:
Расстройства мышления по форме
Расстройства мышления по содержанию.
Расстройства мышления по форме.
По темпу:
Ускорение мышления – увеличение числа аасоциаций в единицу времени. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, "скачущий" характер. Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как "скачка идей" (fuga idearum) . При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно ("словесная окрошка"). Характерное проявление маниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.
Замедление мышления – уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Характерен замедленный темп речи, бедность возникающих ассоциаций. Речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).
По форме:
Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугоподвижности мышления, постоянный уход по боковым ассоциациям. Невозможность отделить главное от второстепенного. Больной склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем ("лабиринтное мышление"). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности.
Клинический пример: Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном приступе, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка – гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Резонерство (бесплодное мудрствование) - проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания (шизофрения, психопатии).
Клинический пример: Больная должна сравнить понятия "часы и термометр"; она отвечает: "Это жизнь! Градусник-это жизнь! И часы - это жизнь! Ибо градусник нужен, чтобы измерять температуру людей, а время измеряют часы. Не было бы жизни, если не было бы часов и не было бы градусника, а не было бы градусника, больным бы не мерили температуру и не мерили бы температуру воздуха; не мирили бы температуру воздуха - не могли бы предсказывать погоду, прогноза не могло быть, а если бы не было часов, то люди были бы как стадо: они не всегда выходили бы на работу, только по солнцу, а солнце не всегда видно - зимой его нет".
Разорванность - при грамматически правильно построенном предложении отсутствует смысловая связь между его отдельными частями. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Пример: «Солнце светит, потому что журнал о природе».
Бессвязность (инкогерентность) - грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Отсутствует как грамматическая, так и смысловая структура речи.
Стереотипии - повтор мыслей, фраз или отдельных слов:
персеверации - при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее. «Застревание» на предшествующих ассоциациях.
Клинический пример: Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Соловьева». – «Сколько времени Вы здесь?» - «Больница Соловьева». – «Ваша специальность до болезни?» - «Больница Соловьева». – «Чем Вы сегодня занимались?» - «Больница Соловьева».
Вербигерации - Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями (кататонический или гебефренический синдромы при шизофрении).
Наплыв мыслей (ментизм) - тягостное для пациента состояние хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающее в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что "мысли идут параллельными рядами", "скачут", "пересекаются", "цепляются одна за другую", "путаются". Ментизм - это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.
Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка мыслей) - ощущение, что "мысли улетели из головы", "голова пустая".
Символическое мышление - больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).