Limfni čvorovi - organi limfocitopoeze i formiranja antitijela, smješteni duž limfnih žila.
U tijelu ima 600-700 limfnih čvorova, njihov najveći broj je u mezenteriju (200-500), u korijenu pluća (50-60), u aksilarnoj jami (8-37).
Težina limfnih čvorova je 500-1000 g, što odgovara približno 1% tjelesne težine.
Veličina limfnih čvorova kreće se od 1 do 22 mm dužine. Limfni čvorovi se nalaze u labavom vezivnom tkivu između kože i mišića, često u blizini velikih krvnih sudova. Imaju kapsulu vezivnog tkiva sa primesom glatkih mišićnih vlakana, što omogućava da se čvor kontrahuje i pomera limfnu tečnost. Parenhim limfnog čvora podijeljen je na korteks i medulu.
Limfni čvorovi kroz koje limfa teče iz unutrašnjih organa nazivaju se visceralni, a čvorovi koji se nalaze na zidu šupljina nazivaju se parijetalni ili somatski. Limfni čvorovi koji primaju limfu iz unutrašnjih organa i udova nazivaju se mješoviti.
Limfni čvorovi svoj najveći rast postižu do 25. godine, nakon 50 godina smanjuje se broj funkcionalnih limfnih čvorova, mali atrofiraju, neki se spajaju sa obližnjim, zbog čega kod starijih ljudi prevladavaju veliki limfni čvorovi.
Funkcije limfnih čvorova
Funkcionišu limfni čvorovi
- limfocitopoeza (stvaraju limfocite),
- barijerna filtracija,
- imunološka funkcija.
- učešće u procesima probave i metabolizma,
- djeluju kao depo za limfu
- uključeni u limfnu drenažu.
Funkcija limfnih čvorova je pod kontrolom nervni sistem i humoralni faktori.
Pregled limfnih čvorova
Fizikalni pregled - pregledom i palpacijom dostupni su uglavnom periferni čvorovi, od unutrašnjih - samo mezenterični (čvorovi mezenterija crijeva).
Studija se provodi na mjestima najveće akumulacije limfnih čvorova: okcipitalna, iza uha, parotidna, submandibularna i brada, vratna, aksilarna, ulnarna, poplitealna jama, ingvinalne regije (tabela 4.).
Prilikom pregleda obratite pažnju na:
- veličine limfnih čvorova
- promjena boje kože preko limfnih čvorova,
- integritet kože preko limfnih čvorova (prisustvo fistula i ožiljaka).
Kod zdrave osobe, prilikom pregleda bilo kojeg mjesta najvećeg nakupljanja limfnih čvorova, nemoguće je vidjeti njihove konture, jer se nalaze dovoljno duboko u labavom potkožnom tkivu. Boja kože iznad limfnih čvorova je normalna, nema edema kože i potkožnog tkiva, crvenila i narušavanja integriteta kože.
Na pregledu se vidi samo značajno povećanje limfnih čvorova - više od 2-5 cm u promjeru. Crvenilo kože je bezuslovni znak upalnog procesa u limfnim čvorovima i okolnim tkivima. Fistule i ožiljci dokaz su njihove sadašnje ili prethodne upale sa gnojenjem.
Palpacija limfnih čvorova- glavni i najinformativniji metod njihovog proučavanja. Izvodi se uzastopno prema pravilu "od vrha do dna" - počevši od okcipitalne, submandibularne i završavajući poplitealnom jamom.
Princip palpacije je pronaći limfne čvorove u odgovarajućoj regiji, pritisnuti ih jastučićima terminalnih falanga na gustu površinu i napraviti klizni pokret s prevrtanjem preko čvorova, možete napraviti kružne pokrete preko čvorova. Prijem se ponavlja 2-3 puta, prstima se pregledava čitava regija. Pazimo na položaj terminalnih falangi - one trebaju ležati ravno na koži i tonuti paralelno s površinom kože.
Na osnovu rezultata palpacije daju se karakteristike limfnih čvorova prema sljedećim kriterijima:
- vrijednost u mm,
- obrazac,
- konzistentnost (elastičnost),
- površinski karakter,
- mobilnost,
- kohezija između sebe i sa kožom,
- prisustvo fluktuacije
- lokalna temperatura,
- bol.
Proučavanje se nužno provodi u simetričnim područjima istovremeno lijevom i desnom rukom, ili prvo s jedne, a zatim s druge strane. Topografija, broj limfnih čvorova u području istraživanja, maksimalne veličine najvećih od njih prikazani su u
Limfni čvorovi lica, glave i vrata
Poželjno je palpirati čvorove istim redoslijedom kao u tabeli. Lokalizacija limfnih čvorova lica, glave i vrata prikazana je na Sl. 39.
Tehnika palpacije limfnih čvorova u različitim regijama ima svoje karakteristike. Tokom studije, lekar je uvek ispred pacijenta, sa izuzetkom palpacije poplitealne jame.
Okcipitalni limfni čvorovi
Ruke doktora su postavljene na bočne površine, a prsti lijeve i desne ruke istovremeno opipaju prostor iznad i ispod ruba potiljačne kosti.
Normalno, ovi čvorovi nisu opipljivi (slika 40).
Rice. 40. Palpacija okcipitalnih limfnih čvorova.
Iza uha limfni čvorovi
Položaj ruku doktora je isti, prsti pipaju zaušnu regiju od baze ušnih školjki i po cijeloj površini mastoidnih nastavaka.
Normalno, limfni čvorovi se ne palpiraju (slika 41).
Fig.41. Palpacija zaušnih limfnih čvorova.
Parotidni limfni čvorovi
Palpacija se vrši u smjeru naprijed od tragusa od zigomatskih lukova do ugla donje čeljusti.
Normalno, limfni čvorovi se ne palpiraju (slika 42).
Rice. 42. Palpacija parotidnih limfnih čvorova.
Submandibularni limfni čvorovi
Glava pacijenta se drži uspravno ili je bolje nagnuti je malo naprijed kako bi se opustili mišići područja proučavanja. 
Obje četke doktora ili jedna četka sa polusavijenim prstima u položaju supinacije ugrađene su u predjelu brade u nivou prednje površine vrata i uronjene su u meka tkiva submandibularne regije (Sl. 43) .
Rice. 43. Palpacija submandibularnih limfnih čvorova.
Zatim se vrši klizni, grabujući pokret do ivice vilice. U ovom trenutku, limfni čvorovi su pritisnuti na vilicu, klize pod prstima. Palpacija se vrši uzastopno - pod uglom vilice, u sredini i na prednjoj ivici, budući da se limfni čvorovi nalaze u lancu duž unutrašnje ivice čeljusti. Njihov broj je do 10, a maksimalna vrijednost je do 5 mm.
Submentalni limfni čvorovi
Palpacija se vrši desnom rukom, a levi doktor podupire glavu odostraga, sprečavajući je da se naginje unazad (Sl. 44).
Rice. 44. Palpacija submentalnih limfnih čvorova
Pacijentovu glavu treba lagano nagnuti naprijed kako bi se opustili mišići na mjestu pregleda.
Desnom rukom sa prstima u supiniranom položaju, opipava se čitava regija brade od hioidne kosti do ruba vilice. Limfni čvorovi se često ne palpiraju.
cervikalni limfni čvorovi
Studija se izvodi u medijalnom, a zatim u bočnim cervikalnim trouglovima, prvo s jedne, zatim s druge strane, ili istovremeno s obje strane (Sl. 45).
Rice. 45. Palpacija cervikalnih limfnih čvorova
A - u prednjem cervikalnom trouglu;
B - u stražnjem cervikalnom trokutu.
Prilikom sondiranja limfnih čvorova u prednjem vratnom trokutu, prste treba postaviti u pronacijski položaj duž sternokleidomastoidnog mišića. Bolje je palpirati s 1-2 prsta - kažiprstom i srednjem, počevši od ugla donje čeljusti i nastavljajući duž cijelog prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Prilikom sondiranja, prsti su pritisnuti na frontalnu ravan - na kičmu, a ne na larinks. Posebnu pažnju posvećujemo detaljnom pregledu limfnih čvorova pod uglom vilice u predelu karotidnog trougla.
Bočne površine vrata se opipavaju s obje strane istovremeno ili naizmjenično. Doktorovi ispruženi prsti prvo se postavljaju preko zadnje ivice sternokleidomastoidnih mišića, sondirajući tkiva od mastoidnih procesa do ključnih kostiju. Zatim se obje bočne površine vrata palpiraju naprijed od dugih mišića vrata i rubova trapeznih mišića. Skrećemo pažnju na nedopustivost jake fleksije prstiju tokom palpacije, cijela terminalna falanga svakog prsta treba ležati ravno na površini koja se proučava, čineći uranjanje, klizanje i kružne pokrete. Normalno, pojedinačni limfni čvorovi veličine do 5 mm palpiraju se na bočnim površinama vrata.
Preglotični limfni čvorovi
Opipava se cijela prednja površina larinksa i dušnika od podjezične kosti do jugularne jame, a posebnu pažnju treba obratiti na štitnu žlijezdu (Sl. 46). Obično se limfni čvorovi u ovoj oblasti ne palpiraju.
Rice. 46. Palpacija preglotisnih limfnih čvorova.
Aksilarni limfni čvorovi
Pacijent lagano (do 30°) abdukuje ruke u stranu, što poboljšava pristup pazuhu (Sl. 47).
Rice. 47. Palpacija aksilarnih limfnih čvorova.
Doktor, postavljajući ruke okomito sa ravnim ili blago savijenim prstima, ulazi duž humerusa u dubinu pazuha dok se ne zaustavi na ramenskom zglobu. Nakon toga pacijent spušta ruke, a doktor, pritiskajući prste na leđa grudnog koša, klizi nadole 5-7 cm. Limfni čvorovi kao da su izvučeni iz rupe, izvlače se pod doktorovim prstima. Manipulacija se ponavlja 2-3 puta kako bi se dobila jasnija slika o stanju limfnih čvorova.
U aksilarnoj jami, limfni čvorovi su uvijek opipljivi u količini od 5-10, veličina nekih od njih doseže 10 mm, ponekad i više.
Supraclavikularni i subklavijski limfni čvorovi
Supraclavikularni i subklavijski limfni čvorovi se pipaju u supraklavikularnoj i subklavijskoj jami (slika 48).
Ispituje se supraklavikularni prostor od sternokleidomastoidnog mišića do klavikularno-akromijalnog zgloba. Ne treba zaboraviti ni područja između nogu sternokleidomastoidnih mišića, posebno na desnoj strani. Ovdje se palpacija vrši jednim kažiprstom ili srednjim prstom. Prilikom pregleda subklavijskih jama, njihovi lateralni dijelovi se pažljivo i duboko palpiraju na rubovima deltoidnih mišića. Kod zdravih supraklavikularnih i subklavijskih limfnih čvorova nisu palpabilni.
Kubitalni (lakatni) limfni čvorovi
Palpacija se vrši naizmjenično s jedne, pa s druge strane (Sl. 49). Doktor je ispred pacijenta.
Ruka pacijenta treba biti savijena, što poboljšava pristup mjestima ispitivanja. Prilikom palpacije desne kubitalne jame lijevom rukom doktor drži desnu ruku pacijenta za podlakticu, a desnom rukom palpira kubitalnu jamu u predjelu neurovaskularnog snopa, a zatim duž cijele bicepitalne brazde prema gore. do aksilarne jame. Prilikom palpacije lijeve kubitalne jame, doktor desnom rukom drži ruku pacijenta, a lijevom palpira.
Postoji način da se palpira ulnarna jama tako da se doktor nalazi iza pacijenta. Inače, princip je isti. Prednosti ove metode su upitne. Normalno, limfni čvorovi u kubitalnim jamama nisu opipljivi.
Interkostalni limfni čvorovi
Studija se provodi duž interkostalnih prostora. 2-3 prsta uranjaju u interkostalni žlijeb i opipavaju ga od grudne kosti ili ruba obalnog luka do stražnje aksilarne linije. Normalno, interkostalni limfni čvorovi se ne palpiraju.
Inguinalni limfni čvorovi
Površinski ingvinalni limfni čvorovi nalaze se u gornjoj trećini bedra ispod ingvinalnog nabora. Neki od njih leže u lancu duž ingvinalnog nabora, drugi - ispod i uglavnom duž safenozne vene na širokoj fasciji bedra. Palpacija se provodi u okomitom, ali po mogućnosti u vodoravnom položaju pacijenta. Inguinalni regioni su otkriveni sa obe strane, palpiraju se naizmenično (Sl. 50).
Rice. 50. Palpacija ingvinalnih limfnih čvorova
Prvo se pregledaju limfni čvorovi duž ingvinalnog nabora. Završne falange doktorove ruke postavljaju se duž ingvinalnog nabora, koža se lagano pomiče prema trbuhu, a zatim se vrši klizni pokret u suprotnom smjeru preko ingvinalnog nabora. Ne možete pomerati kožu. Nakon pronalaska limfnih čvorova, opipaju se sa svih strana kružnim pokretima prstiju.
Poplitealni limfni čvorovi
Leže u dubini poplitealnih jama, okružuju glavne krvne sudove. Palpacija se vrši u horizontalnom položaju pacijenta na stomaku (Sl. 51). Doktor se nalazi desno od kauča, lijevom rukom drži potkoljenicu u donjoj trećini, mijenjajući ugao fleksije u kolenu. Desna ruka prvo palpira poplitealnu jamu sa ispruženu nogu, zatim kod savijanja noge, mijenjanje ugla savijanja i postizanje maksimalnog opuštanja mišića i tetiva. Limfni čvorovi u poplitealnoj jami se obično ne palpiraju. Zatim morate palpirati prednju površinu potkoljenice duž interspinozne membrane.
Rice. 51. Palpacija poplitealnih limfnih čvorova.
I ovdje se limfni čvorovi normalno ne palpiraju. Kod zdrave osobe, limfni čvorovi imaju različitu veličinu, ovisno o lokaciji (), ali u svakoj regiji imaju različite veličine. Posebnu pažnju treba obratiti na čvorove najveće veličine. Prilikom pregleda limfnih čvorova po regijama, mora se imati na umu da se veličina čvorova povećava "od vrha do dna" - na vratu i susjednim područjima njihova veličina se kreće od 2 do 5-7 mm, u pazuhu dostižu 10 mm. , u ingvinalnim regijama - do 20 mm.
Postoje određene individualne razlike, a ponekad i značajne. Posebno je važno proučavanje limfnih čvorova u dinamici praćenja bolesnika.
Zdravi limfni čvorovi su okruglog ili ovalnog oblika, po konfiguraciji podsjećaju na zrno ili zrno. Elastični su, površina im je ravna, glatka, pokretni su, međusobno nisu zalemljeni, sa kožom i okolnim tkivima, bezbolni. Koža preko limfnih čvorova se lako pomera. U praksi, ai u literaturi, veličina čvorova se često uspoređuje s mahunarkama ili orašastim plodovima, jajima, jabukama. Ovo je najbolje izbjegavati. Vrijednost mora biti naznačena u mm, odražavajući dužinu i promjer čvora.
Svako povećanje limfnih čvorova zaslužuje posebnu pažnju, potrebno ga je razjasniti - ili je ovo varijanta norme, ili posljedice neke bolesti koja je pretrpjela u prošlosti, ili je to znak stvarnog patološkog procesa. Povećanje limfnih čvorova može biti generalizirano - leukemija, limfogranulomatoza, limfosarkom, tularemija, sifilis, kuga, guba, bruceloza, toksoplazmoza, ili lokalna, izolirana, regionalna - sadašnja ili prošla upala, tumorski proces, eventualno sarkoidno granulosis. Po konzistenciji, limfni čvorovi mogu biti mekani, testasti, što ukazuje na svježinu patološkog procesa (upala, hemablastoza). Gusta konzistencija limfnih čvorova karakteristična je za tumorski proces, sklerozu kao rezultat upale, uključujući tuberkulozu. Adhezija limfnih čvorova jedni na druge i na kožu javlja se kod tuberkuloze, gnojnog limfadenitisa, aktinomikoze.
Konglomerati limfnih čvorova formiraju se uz limfocitnu leukemiju, limfogranulomatozu. Fluktuacija čvora ukazuje na gnojenje, bol je znak upale, nepokretnost - o koheziji s okolnim tkivima.
Palpacija mezenterija
Od duboko ležećih (visceralnih) limfnih čvorova dostupni su za palpaciju samo mezenterični (mezenterični) limfni čvorovi, i to samo sa njihovim povećanjem. U osnovi se pregleda mezenterij tankog crijeva u kojem ima do 300 limfnih čvorova. Obično se uočava povećanje limfnih čvorova u korijenu mezenterija, koji se projektuje na stražnji trbušni zid na liniji koja povezuje lijevu stranu II lumbalnog pršljena sa desnim sakroilijakalnim zglobom (Sl. 52). Dužina korijena 13-15 cm.
A - projekcija korijena mezenterija tankog crijeva na stražnji trbušni zidku. Projekciona linija se nalazi na lijevoj strani II lumbalnog stavaWonka do sakroilijakalnog zgloba desno, dužina korijena grudnjakaženke 13-15 cm.
B - palpacija mezenterija se češće izvodi u desnoj ilijačnoj regijineposredno ispod nivoa pupka na vanjskoj ivici rektus mišića, gdje je to češće mogućepalpiraju uvećane limfne čvorove, ponekad u obliku konglomerata.
Palpacija mezenterija izvodi se prema pravilima duboke palpacije abdomena: dlan s polusavijenim prstima desne ruke se postavlja u desnu ilijačnu regiju paralelno s vanjskim rubom rektus mišića, terminalne falange treba biti malo ispod nivoa pupka (2-4 cm). Dalje se pomeranjem prstiju prema gore pravi kožni nabor, a dok pacijent izdiše, prsti se uranjaju u trbušnu šupljinu do zadnjeg zida. Uranjanje je najbolje uraditi u 2-3 izdaha. Došavši do stražnjeg zida trbušne šupljine, prsti vrše klizni pokret prema dolje za 3-5 cm i tek nakon toga se odvajaju od trbušnog zida. Palpacija se ponavlja 2-3 puta. Kada je mezenterij u dobrom stanju, njegova palpacija je bezbolna, a limfni čvorovi se ne palpiraju. Pojava bola ukazuje na upalu - mezadenitis. Ako su limfni čvorovi opipljivi, onda je to znak patologije, što se događa s upalom, limfocitnom leukemijom, limfogranulomatozom. Ponekad se utvrđuje infiltrat različitih veličina - to je tipično za gnojni mezadenitis. Za detaljnije proučavanje mezenterija tankog crijeva, palpaciju treba provesti duž linije njegove topografije - od desne ilijačne regije koso do lijevog hipohondrija.
Skrećemo vam pažnju da je moguće naučiti kako dobro palpirati limfne čvorove samo pod uslovom intenzivnog, sistematskog rada, velika pažnja i savjesnost. Čak i mali nemar može dovesti do dijagnostičke greške. Često otkrivene promjene u limfnim čvorovima mogu biti ključ za dijagnozu.
Na jednoj strani vrata, prema Kozlovoj (1979), ima od 80 do 130 limfnih čvorova, koji se dijele u sljedeće grupe: submentalni, submandibularni, faringealni, površinski i duboki cervikalni. Svi limfni čvorovi se uslovno mogu kombinovati u sledeće metastatske zone: -
gornji (grupa limfnih čvorova koji se nalaze duž granice glave i vrata); -
srednji (limfni čvorovi koji se nalaze duž larinksa, traheje, sternokleidomastoidnog mišića, neurovaskularnog snopa vrata i pomoćnog živca); -
donji (supraklavikularni limfni čvorovi).
Submentalni limfni čvorovi u količini od 4 uzeti
limfe iz donje usne, dijelova obraza uz nju, prednjeg dijela dna usta i vrha jezika.
Submandibularni limfni čvorovi prednji, srednji, stražnji. Najstalniji je srednji limfni čvor, koji se nalazi ispred krvnih sudova lica. Limfni čvorovi ove grupe primaju limfu iz vanjskih dijelova nosa, donjih kapaka, kože i sluzokože obraza, gornje usne, desni, zuba, dna usta i prednjih dijelova jezika.
Retrofaringealni limfni čvorovi nalaze se iza ždrijela u blizini kičme i nisu predmet hirurških intervencija za regionalnu limfadenektomiju, iako na pojedinim tumorskim lokacijama (karcinom gornje vilice) mogu biti zahvaćeni metastazama.
Vratni limfni čvorovi su najbrojnija grupa limfnih čvorova koji čine neprekidni lanac. Površni čvorovi ove grupe prolaze na donjem polu parotidne pljuvačne žlezde, ivici sternokleidomastoidnog mišića, duž toka vanjske jugularne vene. Uzimaju limfu iz ušne školjke, spoljašnjeg slušnog kanala, parotidne pljuvačne žlezde.
Duboki limfni čvorovi ove grupe čine većinu regionalnih limfnih čvorova i nalaze se u obliku 3 lanca: duž unutrašnje jugularne vene, duž pomoćnog živca, površinske cervikalne arterije; Skapularno-hioidni mišić ih dijeli na gornju i donju grupu. U gornjoj grupi treba istaći najveći limfni čvor (ugaoni prema Esipovu). Nalazi se u kutu koji čine rub stražnjeg trbuha digastričnog mišića i prednji rub unutrašnje jugularne vene. Jedan je od prvih koji je zahvaćen metastazama kod karcinoma sluzokože i organa usne duplje. Ova grupa limfnih čvorova prima limfu iz svih navedenih limfnih čvorova, što predstavlja drugu fazu metastaze. Osim toga, limfne žile jezika (distalni dijelovi), dio limfnih žila usana, nosa, tvrdog nepca i zubi ulaze direktno u ove čvorove. Posljedično, bifurkacijski limfni čvorovi i čvorovi koji leže na presjeku skapularno-hioidnog mišića sa unutrašnjom jugularnom venom često su zahvaćeni metastazama u malignim tumorima maksilofacijalne regije. Većina dubokih limfnih čvorova nalazi se duž unutrašnje jugularne vene na skalanskim mišićima. Drugi dio njih se proteže duž pomoćnog živca (pomoćnih limfnih čvorova) i površinske vratne arterije.
Unutrašnji jugularni čvorovi - završna faza limfna drenaža iz organa i tkiva maksilofacijalne regije. Oni primaju limfu iz svih navedenih limfnih čvorova.
| na sadržaj |
Na gornjem ekstremitetu nalaze se površinske i duboke limfne žile koje idu do ulnarnih i aksilarnih limfnih čvorova.
Površinske limfne žile
nalaze se u blizini vena safene gornjeg ekstremiteta i čine tri grupe: lateralnu, medijalnu i prednju. Limfne žile lateralne grupe formiraju se u koži i potkožnoj bazi prstiju I-III, bočnoj ivici šake, podlaktice i ramena, prate duž lateralne vene suhene i ulivaju se u aksilarne limfne čvorove. Limfni sudovi medijalne grupe formiraju se u koži i potkožnoj bazi IV-V prstiju i djelimično III prsta, medijalne strane šake, podlaktice i ramena. U predjelu lakta, žile medijalne grupe prelaze na anteromedijalnu površinu ekstremiteta i idu do ulnarnih i aksilarnih limfnih čvorova. Limfne žile srednja grupa slijede od prednje (palmarne) površine ručnog zgloba i podlaktice, zatim duž srednje vene podlaktice idu prema laktu, gdje se neki od njih pridružuju lateralnoj grupi, a neki - medijalnoj.
dubokih limfnih sudova
Prate velike arterije i vene gornjeg ekstremiteta.
Dio površinskih i dubokih limfnih sudova gornjeg ekstremiteta, slijedeći iz šake i podlaktice, ulijevaju se u lakatni limfni čvorovi,nodi lymphatici cubitales. Ovi čvorovi se nalaze površno u kubitalnoj jami, na fasciji u blizini medijalne safenozne vene, a također u dubini, ispod fascije u blizini dubokog vaskularnog snopa. Eferentne limfne žile ovih čvorova šalju se u aksilarne limfne čvorove.
Aksilarni limfni čvorovi
nodi lymphatici axillares, lokalizovani su u masnom tkivu aksilarne šupljine u obliku šest nezavisnih grupa: 1) bočne; 2) medijalni, odnosno grudni; 3) subokapularni, odnosno zadnji; 4) niže; 5) centralna, koja leži između aksilarne vene i medijalnog zida šupljine; 6) apikalni, koji se nalaze u blizini aksilarnih arterija i vena ispod klavikule, iznad malog prsnog mišića. Površinske i duboke limfne žile gornjeg ekstremiteta, prednje, bočne i zadnji zidovi grudnu šupljinu i iz mliječne (grudne) žlijezde. Eferentne limfne žile lateralne, medijalne, stražnje, donje i centralne grupe šalju se u apikalne aksilarne limfne čvorove.
U prednjem zidu aksilarne šupljine nalaze se nestalne intertorakalni limfni čvorovi,nodi lymphatici interpectorales. Limfne žile ulaze u ove čvorove iz susjednih mišića, bočnih i donjih aksilarnih čvorova, kao i iz mliječne žlijezde. Eferentne limfne žile intertorakalnih čvorova šalju se u apikalne aksilarne limfne čvorove.
Eferentni limfni sudovi apikalnih aksilarnih limfnih čvorova u predjelu sternoklavikularnog trokuta čine jedan zajednički subklavijsko trup,truncus subclavius, ili dvije ili tri velike žile koje prate subklavijalnu venu i ulivaju se u venski ugao u donjim dijelovima vrata ili u subklavijalnu venu s desne strane, a s lijeve strane - u cervikalni dio torakalnog kanala.
LIMFADENITIS
Limfadenitis - upala limfnog čvora. Poraz limfnih čvorova u većini slučajeva je sekundarni i posljedica je upalnog procesa koji se razvija u maksilofacijalnoj regiji.
Kod odrasle osobe, limfni sistem, grupisan u 500-1000 limfnih čvorova, čini približno 1/100 (1%) tjelesne težine.
Topografija limfnih sudova i čvorova. Iz svakog dijela maksilofacijalne regije odlaze eferentne limfne žile koje se šalju u različite limfne čvorove. Smjer velikih limfnih sudova odgovara toku krvnih sudova.
Limfni čvorovi parotidne regije predstavljeni su površinskim i dubokim grupama. Površnu grupu čine 2-3 preaurikularna limfna čvora koji leže izvan kapsule žlezde i 4-5 čvorova koji se nalaze na donjem polu parotidne žlezde. Duboku grupu limfnih čvorova u ovoj oblasti predstavljaju 2-3 čvora koji se nalaze u debljini same žlezde, a 1-2 - u njenom donjem delu. Tako se u predelu parotidne žlezde nalazi od 9 do 13 limfnih čvorova. Pojedinačne karakteristike odnosa između parotidnog tkiva i limfnih čvorova organa mogu dovesti do razvoja limfogenog parotitisa.
Limfni sudovi parijetalne i temporalne regije, kao i ušne školjke, idu do stražnjih limfnih čvorova. Limfne žile iz gornjih i donjih kapaka, prednje parijetalne i temporalne regije, vanjskog slušnog kanala, parotidne pljuvačne žlijezde šalju se u površne parotidne limfne čvorove. Eferentni sudovi ovih čvorova se ulivaju u duboke parotidne limfne čvorove, a eferentni sudovi koji se nalaze na nivou donje vilice u duboke cervikalne limfne čvorove.
Nasolabijalni limfni čvorovi nalaze se na nivou vanjskih nazalnih otvora u predjelu nazolabijalnog brazde ili ispod donjeg ruba orbite. Limfa se kreće duž njih iz površinskih dijelova lica infraorbitalne regije.
Limfne žile unutrašnjih polovica kapaka, nosa, obraza, zuba i desni distalnog alveolarnog nastavka gornje čeljusti šalju se u bukalne limfne čvorove, koji su nestabilni. S. P. Bardysheva i A. P. Legoshin otkrili su bukalne čvorove kod 16% ispitanika. Bili su pojedinačni, zaobljenog oblika, veličina im je bila od 0,2 x 0,2 cm do 0,4 x 0,4 cm, nalazili su se u potkožnom masnom tkivu na vanjskoj površini bukalnog mišića, odnosno 1 cm ispod prolaza. parotidna žlijezda izvodnog kanala kroz bukalni mišić.
Iz kutnjaka i pretkutnjaka obje čeljusti, nosa, gornje i donje usne, limfa teče u mandibularne (supramandibularne) limfne čvorove, koji su, kao i bukalni čvorovi, nestabilni. Nađene su kod 27% posmatranih. Čvorovi su ovalnog oblika, veličina im je od 0,3x0,3 cm do 0,5x0,5 cm vidi iznad njegove ivice. Supramandibularni čvorovi se češće nalaze ispred arterije lica, ali mogu biti locirani između arterije i vene.
Limfni čvorovi drugog reda za bukalne i mandibularne čvorove su submandibularni limfni čvorovi, koji broje od 1-3 do 8-10. Prema B. A. Nedbayu, njihova dužina, širina i debljina variraju od 0,1 x 0,1 x 0,1 cm do 1,7 x 1,2 x 0,7 cm, prosječna vrijednost je 0,6 cm. Međutim, 10% starijih i senilnih osoba ima velike limfne čvorove sa uzdužna veličina 1,3-1,7 cm Submandibularni čvorovi su ovalni ili u obliku graha, rjeđe okrugli, trokutasti i trakasti. Lokalizirani su ispred submandibularne pljuvačne žlijezde na njenom gornjem polukrugu. Svi submandibularni limfni čvorovi, ovisno o lokalizaciji, podijeljeni su u tri grupe: prednje (nalaze se ispred arterije lica), srednje (između arterije i vene) i stražnje (iza vene).
Limfne žile koje dolaze iz prednjeg alveolarnog nastavka (gingiva i čvorovi), vrha jezika, sublingvalne regije, donje usne i brade, idu do submentalnih limfnih čvorova, koji se nalaze oko prednjeg trbuha digastričnog mišića.
Duboke limfne žile koje dolaze iz tvrdog i mekog nepca, nosnog dijela ždrijela, usne šupljine, intramaksilarnih sinusa, krajnika, srednjeg uha, idu do perifaringealnih (faringealnih) limfnih čvorova, koji se nalaze iza i sa strane ždrijela. Prema V. F. Voyno-Yasenetskyju, ovi čvorovi se nalaze u stražnjem dijelu faringealnog prostora, što doprinosi brzom širenju upalnog procesa duž vaskularne ovojnice u prednji i stražnji medijastinum, kao i gore u lubanju.
Abdukcijski limfni sudovi, koji dolaze iz čvorova maksilofacijalne regije, ulaze u limfne čvorove vrata, koji se dijele na površne i duboke. Prednji cervikalni limfni čvorovi dijele se na prednje (nalaze se duž prednje jugularne vene) i lateralne (nalaze se duž vanjske jugularne vene). Ovi limfni putevi se povezuju jedan s drugim i sa limfnim žilama suprotne strane.
Duboki limfni čvorovi su čvorovi drugog i trećeg reda. Posebno važnim se smatraju jugularno-bigastrični, jugularno-skapularno-hioidni i lingvalni limfni čvorovi. Jugularno-bigastrični čvorovi nalaze se u blizini vratne vene na nivou velikog roga podjezične kosti i prikupljaju limfu iz unutrašnjih organa vrata - ždrijela, grkljana, dušnika, cervikalnog jednjaka, štitne žlijezde i mišića vrata. Jugularno-skapularno-hioidni čvorovi leže iznad lopatično-hioidnog mišića i prikupljaju svu limfu iz glave i vrata. Jezični (gornji duboki cervikalni) limfni čvor prima limfu iz zadnje trećine jezika, koji se nalazi na nivou sredine genio-lingvalnog mišića.
Limfni sistem kod dece od 3-6 godina je mnogo bolje razvijen nego kod odraslih. Otkriveno je da su im limfni čvorovi veći i da je njihov broj relativno veći. Zubna klica je okružena prstenom limfnih žila, koji široko anastoziraju s limfnim sudovima kosti i periosta. Ova karakteristika strukture limfnog aparata maksilofacijalne regije kod djece određuje visoku učestalost upalnih lezija limfnih čvorova.
Uloga limfnog sistema u gnojnim lezijama organizma je resorpcija bakterija iz okolnih tkiva i njihov transport do limfnih čvorova. Limfa nastaje apsorpcijom transudata iz intersticijalnog tkiva u kapilare limfnog sistema, a zatim u čvorove. Struktura limfnih čvorova detaljno je opisana u literaturi. Posebno je zanimljivo prisustvo glatkih mišićnih ćelija u kapsuli i trabekulama limfnih čvorova. Oni također ulaze u zidove limfnih žila, što osigurava kontrakciju limfnih čvorova i krvnih žila i pomaže da se limfa progura. Prema B.V. Ognevu, na protok limfe u limfnom čvoru aktivno utiče kontrakcija glatkih mišićnih ćelija koje se skupljaju u vlakna, što dovodi do smanjenja volumena limfnog čvora i izbacivanja limfe u eferentni limfni sud .
Yu. I. Borodin ukazuje na posebnosti uticaja simpatičkih nerava na mišićne elemente limfnih čvorova. S denervacijom limfnog čvora dolazi do oštrog širenja njegovih cerebralnih sinusa, kao i smanjenja tonusa i transportne funkcije. Ovu okolnost smo koristili u razvoju metode za liječenje akutnih upalnih bolesti limfnih čvorova.
Etiologija i patogeneza. Kao svojevrsni biološki filteri, limfni čvorovi hvataju mikroorganizme, toksine, strane proteine i produkte raspadanja tkiva koji se nalaze u limfi koja teče iz dijelova tijela zahvaćenih upalnim procesom.
Barijerna funkcija limfnih čvorova je da filtriraju, talože i neutraliziraju bakterije i toksine koji dolaze s protokom limfe. Uočeno je smanjenje barijerne funkcije i pojava upalnih procesa u limfnim čvorovima uz visoku koncentraciju mikroorganizama koji dolaze iz primarnog žarišta, kao i njihovu značajnu virulenciju.
Uzročnik akutnog limfadenitisa lica i vrata najčešće je patogeni staphylococcus aureus u monokulturi, znatno rjeđe u kombinaciji s drugim mikroorganizmima. Prema našim podacima, kod 92% pacijenata uzrok razvoja limfadenitisa je Staphylococcus aureus, a samo u 8% - miješana mikroflora (streptokoki, E. coli, Proteus i dr.).
Trenutno korištene metode liječenja različitih oblika komplikovanog karijesa - pulpitisa, parodontitisa - ne mogu se smatrati savršenim. Slučajevi izlječenja hroničnog parodontitisa punjenjem kanala zuba su 65-68%. Često se krše utvrđeni rokovi i metode liječenja zubnih bolesti, zbog čega se žarišta otvorene infekcije pretvaraju u zatvorena, nedrenabilna, što je jedan od izvora senzibilizacije organizma.
Da bi se utvrdila uloga mikrobne senzibilizacije u patogenezi akutnih odontogenih upalnih bolesti mekih tkiva, pregledali smo bolesnike sa akutnim seroznim limfadenitisom (I grupa), sa akutnim gnojnim limfadenitisom (II grupa), kao i sa odontogenim apscesima odontogene noge (grupa I). III). Kontrolnu grupu činili su praktično zdravi ljudi.
Ispitivanje mikrobne senzibilizacije provedeno je kliničkim i laboratorijskim metodama. U prvom slučaju, utvrđeno je kožnim testovima s bakterijskim alergenima Kazanskog istraživačkog instituta za epidemiologiju i mikrobiologiju. Reakcija kože uzeta je u obzir nakon 24 sata prema uputama za upotrebu bakterijskih alergena. U drugom slučaju, senzibilizacija je određena laboratorijskim testom - indikator oštećenja neutrofilnih granulocita (PPNG) u perifernoj krvi prema V. A. Fradkinu.
U ispitivanoj kontrolnoj grupi (zdravi ljudi), nakon 24 sata, uočena je maksimalna kožna alergijska reakcija (++): njih 14% na alergene hemolitičkog stafilokoka i 20% na alergene hemolitičkog streptokoka. Kod zdravih osoba nismo otkrili pozitivnu reakciju na druge alergene, kao ni kombinovanu kožno-alergijska reakcija. Kod 16-22% pacijenata sa akutnim seroznim limfadenitisom I grupe, postojala je izražena (+ +) kožno-alergijska reakcija na mikrobne alergene, uglavnom na stafilokoke i streptokoke, u manjoj meri - na Escherichia coli, Proteus itd. Kombinacija pozitivne reakcije kože na alergen stafilokok i streptokok zabilježena je kod 25% pacijenata, a na nekoliko mikrobnih alergena - kod 19%. Tokom hospitalizacije pacijenata ove grupe, mikrobna senzibilizacija, utvrđena PPNH testom, bila je 3 puta veća od norme za alergen stafilokoka i 2 puta za alergen streptokoka. Oko polovine pacijenata grupe II imalo je pozitivnu (izraženu kao ++) kožnu reakciju na mikrobne alergene. Kod 1/3 pacijenata istovremeno je uočena pozitivna kožno-alergijska reakcija na dva ili više mikrobnih alergena. Mikrobna senzibilizacija, utvrđena PPNH testom, bila je više od 5 puta veća od norme za alergen stafilokoka i 3 puta za alergen streptokoka.
Kod 63% bolesnika III grupe je postojala kožno-alergijska reakcija na mikrobne alergene stafilokoka i streptokoka, izražena u ++, a kod 23% - u + -I- +. Rezultati PPNH testa za alergen hemolitičkog stafilokoka bili su 6 puta veći od norme, a za alergen hemolitičkog streptokoka - 4 puta.
Na osnovu studije može se pretpostaviti da se gnojno-upalne bolesti mekih tkiva lica i vrata (odontogene etiologije) razvijaju u prisustvu preliminarne mikrobne senzibilizacije organizma.
patološka anatomija. Patološkim anatomskim pregledom utvrđeno je oticanje zidova limfnih žila i povećanje njihove propusnosti. Celuloza duž krvnih žila je impregnirana leukocitima (perilimfangois). Kao rezultat suženja lumena i deskvamacije endotelnih stanica limfnih žila, u njima nastaju krvni ugrušci, što uzrokuje trajnu limfostazu. Uz produženi razvoj upalnog procesa, uočava se njihova obliteracija i javlja se značajan edem. Kod akutnog limfadenitisa čvorovi su uvećani, punokrvni, žile su proširene. Postoji otok. Parenhim limfnog čvora je zasićen seroznim eksudatom. Povećava se volumen i infiltracija tkiva limfnog čvora, proliferacija limfnih elemenata i broj leukocita. U prisustvu akutnog limfadenitisa, kapsula čvora je uvijek edematozna, a vezivno tkivo je opušteno. Uz gnojenje čvora, kapsula je infiltrirana leukocitima.
Nastupili su A. G. Katz i koautori citološki pregled punktat limfnog čvora. U nepromijenjenom limfnom čvoru uočili su zrele limfocite, pojedinačne prolimfocite, limfoblaste, retikularne ćelije i makrofage. U seroznom limfadenitisu otkriven je veliki broj malih i srednjih limfocita, kao i prolimfocita i limfoblasta. U tom periodu u proučavanom punktatu pronađena je akumulacija neutrofilnih granulocita u čijoj citoplazmi je otkrivena oksifilna granularnost, a pronađeni su i uništeni neutrofilni granulociti. Na adenogramima gnojnog limfadenitisa broj zrelih limfocita je bio manji, izgubili su tinktorijalna svojstva. Često je bilo makrofaga i posebno neutrofilnih granulocita, koji su bili uništeni. Ako je akutnom procesu prethodila kronična upala limfnog čvora, tada su uz ranije navedene stanice bile plazma i retikularne stanice, prolimfociti i acidofilni granulociti.
Citokemijsko ispitivanje punktata limfnog čvora tokom njegove akutne upale otkrilo je da limfoblasti, prolimfociti i limfociti, retikularne i plazma ćelije, makrofagi i ćelije vezivnog tkiva sadrže veliku količinu RNK. U proučavanju glikogena u punktatima limfnih čvorova, najveća količina pronađena je u neutrofilnim granulocitima i makrofagima.
Kod limfadenitisa, zbog oticanja limfnog čvora, prestaje odliv periferne limfe i stvaraju se najoptimalniji uslovi za nakupljanje limfocita i fagocita, kao i maksimalnu konvergenciju limfocita sa makrofagima. Ovo je barijerna funkcija limfnog čvora tokom razvoja upale. Međutim, mikrobi mogu poremetiti zaštitnu funkciju čvora i čak se umnožavati u njemu, a odatle nakon nekog vremena preći u krv.
Limfni čvorovi, zbog elastičnosti kapsule, tokom upalnih procesa mogu deponovati značajnu količinu limfe, pri čemu se povećavaju 2-3 puta ili više u odnosu na prvobitnu veličinu.
U kroničnoj fazi limfadenitis karakterizira hiperplazija limfoidnih elemenata, koji se naknadno zamjenjuju. vezivno tkivo. Dugotrajni kronični proces i prenesena gnojna upala praćeni su zadebljanjem kapsule i rastom fibroznog tkiva. Limfni čvor se smanjuje i pretvara u fibroznu vrpcu.
Klasifikacija. Limfadenitis, ovisno o lokaciji ulaznih vrata infekcije, dijeli se na odontogeni, tonzilogeni, rinogeni, otogeni, stomatogeni i dermatogeni. Ubrajaju se u grupu sekundarnih limfadenitisa. Postoje i specifični i nespecifični limfadenitis.
Ovisno o prirodi toka procesa, razlikuju se akutni, kronični i pogoršani kronični limfadenitis. Akutni oblici bolesti uključuju serozni i gnojni (apscesirajući) limfadenitis. Uz inflamatornu infiltraciju tkiva koja okružuju limfni čvor, razvija se periadenitis. Može doći do adenoflegmona - difuzne gnojne upale tkiva koje okružuje limfni čvor.
Kronična upala limfnog čvora uključuje njegov gnojni oblik, koji se javlja s egzacerbacijama, i produktivni (hiperplastični) limfadenitis.
Kod djece mlađe od 5 godina limfadenitis je češće neodontogene prirode, a od 6 do 14 godina, u periodu mješovite denticije, povećava se uloga odontogene infekcije.
Ovisno o lokaciji ulaznih kapija infekcije kod odraslih, češći je akutni odontogeni limfadenitis uzrokovan parodontitisom, alveolitisom, periostitisom, osteomijelitisom i gnojnim cistama. Učestalost njihove pojave, prema našim podacima, iznosi 26%.
Neodontogeni limfadenitis treba uključivati upalne procese u limfnom čvoru koji nastaju kao posljedica upale krajnika, rinitisa, inficiranih rana kože i sluzokože, upale srednjeg uha, čireva i karbunkula itd. Među svim limfadenitisima posebne maksilofacijalne regije mjesto zauzima tzv. primarni limfadenitis, kod kojeg nije moguće otkriti njihovu vidljivu povezanost s bilo kojim patološkim žarištem. Prema V. S. Voronin i L. M. Tsepovu, kod polovine pregledanih pacijenata sa ovom patologijom nije bilo moguće identifikovati ulaznu kapiju. Primarni limfadenitis smo uočili kod 12% pacijenata.
Mnogi kliničari su skrenuli pažnju na povećanu pojavu upalnih procesa u limfnim čvorovima u zavisnosti od godišnjeg doba. Najveći broj limfadenitis i njihove komplikacije registrovani su u jesensko-zimskim mjesecima ili u rano proljeće. Što se tiče odontogenog limfadenitisa, takav odnos nije pronađen. Rinogeni i tonzilogeni limfadenitis češći su u jesen i zimu.
Prema podacima naše klinike, zahvaćenost limfnih čvorova uočena je kod 30-48% pacijenata sa upalnim procesima lica i vrata koji su liječeni u bolnici.
Klinika. Prodirući iz žarišta infekcije, mikroorganizmi i njihovi toksini mogu utjecati i na limfne žile i na limfne čvorove.
Kada su limfni sudovi uključeni u upalni proces, nastaje limfangitis. Prema kliničkim znakovima, limfangitis se dijeli na akutni i kronični. Akutni retikularni (retikularni) limfangitis se opaža kada je površinska mreža limfnih žila uključena u upalni proces. Oko glavnog žarišta infekcije nastaje limfangitis, odnosno mogu se nalaziti oko rane, furunkula, karbunkula, apscesa. U ovoj fazi bolest karakterizira bolnost i hiperemija lezije, koja podsjeća na erizipel. U budućnosti se pojavljuju uske crvene pruge - upala limfnih žila koje idu do regionalnih limfnih čvorova. S mrežastim limfangitisom nema takve svjetline i jasnoće granica patološkog procesa, kao što je slučaj s erizipelom. Akutni stabljični (trunkularni) limfangitis se opaža uz upalu većih limfnih žila. Na koži se pojavljuju od jedne do nekoliko jarko crvenih prilično širokih pruga. Nalaze se u pravcu od primarnog žarišta do regionalnog limfnog čvora. Pojava ovih traka povezana je s inflamatornom hiperemijom vasa vasorum limfnog suda. Kako upalni proces prelazi na okolna tkiva i natapa ih seroznom tekućinom, razvija se perilimfangitis. Javlja se crvenilo i pojačano oticanje tkiva, njihova bolnost i razvoj simptoma intoksikacije tijela pacijenta.
Za razliku od limfangitisa ekstremiteta, površinski limfangitis lica se praktički ne dijagnosticira i nema samostalan značaj kao nozološka kategorija. Pronašli smo duboke limfangitise duž toka facijalne vene, posebno su jasno palpirani na vanjskoj površini žvačnog mišića. U debljini obraza, gdje se unutar masnog tkiva nalaze duboki limfni sudovi, limfangitis je bio manje uočljiv. Rjeđe su uočene duž maksilarne vene. Na ovu okolnost treba obratiti pažnju, jer se duboki limfangitis, posebno lociran u predjelu žvačnog mišića, može zamijeniti za formaciju nalik tumoru.
Od regionalnih limfnih čvorova najčešće su zahvaćeni submandibularni, submentalni, bukalni, mandibularni, parotidni i cervikalni.
Akutni serozni limfadenitis karakterizira povećanje tjelesne temperature na 37,3-37,8 0C, ponekad se ne mijenja. Opće stanje pacijenta se pogoršava. Pregledom se utvrđuje otok zahvaćenog područja koji se može proširiti na susjedna područja. Koža se skuplja u nabor, njena boja se obično ne menja. Palpacijom se određuje povećani limfni čvor gusto elastične konzistencije, blago bolan, pokretljiv, glatke površine. U usnoj šupljini se otkriva odontogeno žarište infekcije (parodontitis, alveolitis, periostitis i dr.), a kod neodontogenog limfadenitisa žarište infekcije može biti locirano na koži, sluznici i krajnicima. Ako se serozna upala ne pretvori u gnojni proces, tada se čvorovi smanjuju u veličini i njihova bol nestaje. U roku od nekoliko sedmica poprimaju svoj uobičajeni oblik i teksturu.
Kod gnojnog limfadenitisa tjelesna temperatura raste na 37,5-39,0 0C. Javlja se malaksalost, zimica, oslabljen apetit i san. Otok lica ima jasne konture. Koža iznad otoka može biti hiperemična i napeta. Postoji oštra bolnost palpabilnog infiltrata. Tkiva oko limfnog čvora su infiltrirana (razvija se periadenitis). Čvor postaje neaktivan, gusto elastične konzistencije, može se odrediti fluktuacija. Ako se kapsula limfnog čvora otopi i gnoj prodre u okolno tkivo, tada nastaje adenoflegmon. Kao rezultat istraživanja, ustanovili smo da se gnojni limfadenitis i adenoflegmon češće javljaju kod senzibiliziranih pacijenata. Učestalost i težina mikrobne senzibilizacije na hemolitički stafilokok korelira s težinom i prevalencijom procesa. Dakle, oštra težina kliničkih simptoma (otok lica, bol, groznica, lokalni simptomi), produženi tijek bolesti kombinirani su s pozitivnom reakcijom kože na ++ ili s istovremenom kožno-alergijskom reakcijom na dva ili više mikrobnih alergena. .
Kronični hiperplastični (produktivni) limfadenitis karakterizira neizražena akutna faza, koja je povezana s karakteristikama mikroflore i njenom slabom virulentnošću. Kronični upalni proces u limfnom čvoru teče valovito, periodi egzacerbacije se izmjenjuju s remisijom (smirenjem) upalnih pojava.
U hroničnom stadijumu bolesti opšte stanje bolesnika obično nije poremećeno, samo se pojedini pacijenti žale na slabost, povećan umor, smanjenu radnu sposobnost, glavobolju, povišenu temperaturu do 37,0-37,4 0C. Kliniku bolesti karakterizira povećanje limfnog čvora na različite veličine. Bezbolan je pri palpaciji, okruglog ili ovalnog oblika, gusto elastične konzistencije, ujednačenih kontura, koža iznad nje je pokretna, boja nije promijenjena. Uz pogoršanje upalnih pojava, klinička slika se ne razlikuje od one kod akutnog limfadenitisa.
Promjena laboratorijskih parametara uočena kod upalnih procesa u limfnim čvorovima ovisi o obliku i prirodi bolesti. Akutni limfadenitis karakterizira povećanje broja leukocita u krvi do 12-14 109 / l, a prema V. S. Voroninu i L. M. Tsepovu, broj leukocita može doseći 33-35 109 / l. Povećava se broj eozinofila - do 10-12%, što ukazuje na određeni značaj mikrobne senzibilizacije organizma u nastanku ove bolesti. Postoji neutrofilni pomak ulijevo. Indeks nuklearnog pomaka (NSI) porastao je na 0,1 ± 0,02 (P<0,05), кровяно-клеточный показатель (ККП)-до 3,5±0,2 (Р<0,001), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)-до 1,3±0,2 (Р<0,001) при норме соответственно равной:ИЯС - 0,05±0,01, ККП - 2,5± ±0,1, ЛИИ - 0,7±0,1. СОЭ достигает 42-54 мм/ч и находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных явлений. У подавляющего числа больных с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области изменений в моче не выявлено. У некоторых обследуемых наблюдалось появление белка (до 0,033 %), лейкоцитов, эпителия, реже - цилиндров и эритроцитов.
Upala regionalnih limfnih čvorova kod djece nastaje zbog njihove infekcije patogenom mikroflorom koja prodire iz odontogenih, stomatogenih i drugih žarišta. Osim toga, limfadenitis se može javiti kod gripe, infektivne mononukleoze, dječjih infekcija (ospice, šarlah, vodene kozice), specifične infekcije (aktinomikoza, tuberkuloza). Međutim, kod mnoge djece (do 34%) nije moguće utvrditi izvor infekcije. Na učestalost i tok akutnog nespecifičnog limfadenitisa u djetinjstvu utiču anatomske i fiziološke karakteristike djetetovog organizma, kao i prethodne i prateće bolesti. Polovina djece hospitalizirane zbog akutnih upalnih bolesti maksilofacijalne regije ima limfadenitis i adenoflegmon. Posebno se često ove patološke lezije javljaju kod djece mlađe od 3 godine, što se objašnjava niskim svojstvima barijere maksilofacijalne regije u njima u tom periodu. Razlog za razvoj limfadenitisa u ovoj dobi su neodontogeni žarišta infekcije. U narednim godinama povećava se uloga odontogenih žarišta, a sa 7-9 godina postaje maksimalna. To je zbog povećanja intenziteta zubnog karijesa. Prema zapažanjima T. N. Nazarove, broj akutnih odontogenih upalnih procesa kod djece se povećava ljeti, jer su u tom periodu češće izloženi pregrijavanju i hipotermiji. Nesavršenost tkivne barijere doprinosi brzom prijelazu jednog nozološkog oblika bolesti u drugi: serozni limfadenitis - gnojni limfadenitis - periadenitis - adenoflegmon. Opće reakcije često nadmašuju razvoj lokalnih upalnih manifestacija. Do izražaja dolaze opći klinički simptomi bolesti, što ponekad uzrokuje dijagnostičke greške.
Prilikom proučavanja imunoloških promjena kod djece s limfadenitisom maksilofacijalne regije, Yu. A. Yusubov i L. V. Kharopov otkrili su smanjenje broja T-limfocita u njima. Zavisi od faze upale. Tako je uočeno oštro smanjenje nivoa T-limfocita kod pacijenata sa adenoflegmonima.
Kod starijih osoba tok limfadenitisa ima svoje karakteristike. Upalni proces u njima se odvija sporo. Adenoflegmoni su rijetka komplikacija, ograničeni su, nalik na encistirani apsces. Limfadenitis odontogenog porekla mora se razlikovati od mnogih bolesti karakterističnih za starije osobe. Dakle, kod starijih osoba može se primijetiti povećanje cervikalnih i submandibularnih limfnih čvorova, koji su nastali na temelju tuberkulozne intoksikacije, prenesene u djetinjstvu. Ponekad se u tim čvorovima pojavljuju žarišta petrifikacije, što otežava njihovo razlikovanje od pljuvačne kamene bolesti ili flebolita. Kod starijih osoba češći je takozvani kronični produktivni sialoadenitis, čija upalna priroda nije sa sigurnošću utvrđena. Ponekad vrlo podsjećaju na kronični limfadenitis, posebno u parotidnim žlijezdama. Ponekad se hronični submaksilitis pogrešno smatra limfadenitisom i neuspješno se liječi konzervativno. Ipak, bolje je ukloniti dugotrajno značajno povećan limfni čvor, čak i ako pacijentu to ne smeta. Ponekad se pod krinkom limfadenitisa krije mješoviti tumor ili dermoidna cista, a što je najopasnije, metastaza malignog tumora čiji se primarni fokus ne može uvijek odmah utvrditi.
Razvoj banalnog limfadenitisa kod starijih osoba sam po sebi ne predstavlja opasnost za njihovo zdravlje i život, ali treba imati na umu da se pod njihovim znakovima mogu skrivati bolesti poput leukemije, limfogranulomatoze, limfosarkomatoze, tumorskih metastaza i drugih neoplazme. Kod starijih osoba limfadenitis je rjeđi nego kod ljudi drugih starosnih grupa. Kod starijih se odvijaju manje brzo nego kod mladih i izuzetno se rijetko kompliciraju sepsom, ali im je period rehabilitacije duži.
Dijagnostika. Klinički tok limfadenitisa maksilofacijalne regije je promijenjen. U liječničkoj praksi sve je više slučajeva atipičnog toka limfadenitisa. Došlo je do neslaganja između njegovih lokalnih manifestacija i opće reakcije tijela pacijenta. Akutni serozni limfadenitis često je praćen teškom intoksikacijom organizma, dok gnojni limfadenitis i adenoflegmon mogu teći relativno mirno, bez izražene opće reakcije. Posljednjih godina sve se češće primjećuju gnojno-upalni procesi koji se brzo razvijaju u području limfnih čvorova, kada se supuracija pojavljuje već 1-2 dana od pojave bolesti.
S tim u vezi, postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti. Učestalost dijagnostičkih grešaka u postavljanju dijagnoze limfadenitisa (u različitim stadijumima) kreće se od 26 do 56,3%.
Nespecifični limfadenitis maksilofacijalne regije mora se razlikovati od odontogenih apscesa i flegmona; odontogeni potkožni granulom lica; sialadenitis: gnojni ateroma; dermoidne i epidermoidne ciste; specifični limfadenitis; limfogranulomatoza; limfocitna leukemija; tumori i tumorske formacije.
Za diferencijalnu dijagnozu apscesa i flegmona u ranim fazama njihovog razvoja (stadijum upalnog infiltrata) sa limfadenitisom, predložili smo i koristili laboratorijski test koji već nakon 1-2 sata omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.
S. P. Bardysheva, V. S. Dmitrieva, Yu. I. Vernadsky ne prave razliku između kroničnog limfadenitisa i odontogenog potkožnog granuloma lica. Smatramo da je odontogeni potkožni granulom samostalna bolest koja je sastavni dio kroničnog granulirajućeg parodontitisa i ima genetsku vezu (pramen) sa uzročnikom zuba.
Kod akutne upale parotidnih limfnih čvorova, lokaliziranih ispod parotidno-žvačne fascije ili u debljini velike pljuvačne žlijezde, javlja se takozvani Herzenbergov lažni parotitis. Pojava ove bolesti povezana je sa infekcijom iz nosnog dijela ždrijela i krajnika, koja se javlja otežano pri nicanju umnjaka. Palpacija je određena gustim bolnim infiltratom, njegova pokretljivost je ograničena. Boja kože obično nije promijenjena. Iz parotidnog kanala se oslobađa bistra tečnost. Uz suppuration limfnog čvora, koji se nalazi u debljini parotidne žlijezde, može doći do probijanja gnoja kroz kapsulu čvora i pražnjenja potonje kroz izvodne kanale žlijezde slinovnice. U tim slučajevima se razvija limfogeni parotitis. Za diferencijalnu dijagnozu koristimo podatke sijalografije (Sl. 17).
U prisustvu limfadenitisa, sialogram pokazuje nakupljanje vodotopive radionepropusne supstance u obliku "mastilaste mrlje", koja je povezana sa izvodnim kanalima pljuvačne žlijezde. Sialoadenitis se razlikuje od akutnog limfadenitisa po prisutnosti serozno-gnojnog ili gnojnog iscjetka iz izvodnog kanala velike pljuvačne žlijezde. Kod bolesti pljuvačnih kamenaca, prisustvo pljuvačnog kamena u kanalu ili u parenhimu žlijezde može se utvrditi palpacijom ili rendgenskim pregledom. Primjećuje se da je povećanje otoka pljuvačne žlijezde povezano s unosom začinjene hrane. Ne-kalkulozni i kalkulozni sialodokitis razlikuju se u podacima o sialogramu. Hronični limfadenitis parotidno-žvačne regije treba razlikovati od mješovitog tumora (pleomorfni adenom) parotidne žlijezde. Značajnu pomoć u dijagnozi pruža sialografska metoda pregleda.
Dermoidne i epidermoidne ciste na licu mogu biti klinički slične kroničnom limfadenitisu. Punkcija ciste i dobijanje karakterističnog punktata olakšava dijagnozu. Poslednjih godina za diferencijalnu dijagnozu koristimo metodu indirektne limfografije lica i vrata. Ovi limfogrami sa visokom pouzdanošću omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze.
Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze ciste lojne žlijezde s ateromom, mora se imati na umu da cista lojne žlijezde raste izuzetno sporo i može uznemiravati pacijente samo suppuration. Aterom obično ima sferni oblik, prekriven nepromijenjenom kožom. Samo u onim slučajevima kada postoji duži niz godina, koža preko njega može postati tanja, sjajna i dobiti smeđe-smeđu boju. Koža iznad ateroma je pokretna i samo na jednom mjestu uvijek je zalemljena za školjku ciste - u području izvodnog kanala lojne žlijezde. Na ovom mjestu obično možete pronaći njegovu malu tačku uvlačenja. Kardinalni znak koji omogućava klinički razlikovanje ateroma od upaljenog limfnog čvora je precizna retrakcija kože u području izvodnog kanala lojne žlijezde i adhezija na istom mjestu kože s membranom ciste. . Prilikom punkcije ateroma uklanja se bijela kašasta masa smrdljivog mirisa.
Sa tuberkuloznim limfadenitisom najčešće su zahvaćeni cervikalni limfni čvorovi. U proces je uključeno nekoliko čvorova, oni se polako povećavaju, povezuju se jedni s drugima u takozvane pakete, formirajući guste konglomerate s neravnom površinom. Svi čvorovi su u različitim fazama razvoja (u nekima - sirasta nekroza, u drugima - gnojna fuzija, itd.). Mogu se uočiti i jednostrane i bilateralne lezije limfnih čvorova. Prilikom pregleda usne šupljine ne otkrivaju se primarna patološka žarišta. Karakteristično je produženo subfebrilno stanje. Pirquet i Mantoux reakcije su pozitivne. Rendgenski snimci mogu otkriti promjene na plućima. U punktatu limfnog čvora kod pacijenata s tuberkuloznim limfadenitisom otkrivaju se Pirogov-Langansove gigantske stanice.
Sifilitički limfadenitis javlja se nedelju dana nakon pojave tvrdog šankra. Postoji direktna ovisnost lokalizacije zahvaćenog limfnog čvora o lokaciji tvrdog šankra. Uz ovu bolest, limfni čvor može doseći veliku veličinu. Bezbolan je i hrskavičaste teksture. Posebnost sifilitičnog limfadenitisa je značajna tvrdoća limfnog čvora, koja nastaje zbog skleroze. To je dalo razlog da se ovaj limfadenitis nazove skleroadenitis. U ovom patološkom procesu čvorovi ostaju nezalemljeni jedni s drugima i okolnim tkivima i mogu se nalaziti u obliku lanca. Karakteristika sifilitičnog limfadenitisa je da ga nikada ne prati gnojenje. Bassermanova reakcija je pozitivna. U punktatu - blijeda treponema.
Aktinomikotične lezije limfnih čvorova karakteriziraju usporen tok. Prvo se povećavaju limfni čvorovi, a zatim se u proces uključuju okolna tkiva i nastaje periadenitis. Kasnije se u središtu fokusa opaža omekšavanje, koža iznad njega postaje tanja i dobiva plavo-ljubičastu boju. Sadržaj limfnog čvora može izbiti i formira se fistula oko koje se uočava skleroza tkiva, pa se čini da je uvučena. Bolest se razvija polako, periode remisije zamjenjuju egzacerbacije upalnih pojava. Intradermalni test sa aktinolizatom je pozitivan. U iscjetku se nalazi veliki broj druza aktinomiceta. Karakteristična karakteristika aktinomikotičnog limfadenitisa je nedostatak pozitivnog učinka od konvencionalne terapije.
Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) praćeno povećanjem cervikalnih limfnih čvorova, različitih veličina i gustoće, mogu se nalaziti pojedinačno i u grupama, u obliku lanca. U kasnijim stadijumima bolesti postaju gusti, neaktivni. Istovremeno, dolazi do povećanja limfnih čvorova u drugim dijelovima tijela. Limfni čvorovi imaju neujednačenu gustinu i mogu formirati konglomerate. Kliničke simptome limfogranulomatoze karakteriziraju: svrbež kože, znojenje, valovita temperaturna reakcija, eozinofilija, u punktatu se nalaze gigantske stanice Berezovsky-Sternberg.
Kod limfocitne leukemije dolazi do povećanja veličine cervikalnih limfnih čvorova, što se može uočiti već na početku bolesti. U krvi dolazi do povećanja broja limfocita (do 98%), pojave prolimfocita, pa čak i limfoblasta. Tipične za hroničnu limfocitnu leukemiju su takozvane Botkin-Gumprechtove sjene - jezgra limfocita uništena tokom pripreme razmaza, u kojoj se među nakupinama hromatina mogu vidjeti jezgre. Bolest je češća kod djece.
Poslednjih godina postignut je veliki uspeh u dijagnostici lezija limfnog sistema. Izvodi se metodama direktne i indirektne limfografije, daljinske infracrvene termografije, skeniranja.
Za morfološko potvrđivanje dijagnoze potrebno je uraditi citološki pregled punktata limfnog čvora. Punkciona biopsija u našoj klinici radi se Μ iglom. M. Medvinsky. Ako je potrebno, izvršite incizijsku i ekscizijsku biopsiju. Predložili smo novu dijagnostičku metodu koja se sastoji u tome da se u brisevima krvi uzetim istovremeno iz žarišta upale i prsta, utvrđuje omjer broja neutrofilnih granulocita i limfocita u oba uzorka. Sa povećanjem broja limfocita za više od 1,25 puta u uzorku krvi dobijenom iz žarišta upale, u poređenju sa uzorkom uzetim iz prsta, postavlja se dijagnoza akutnog limfadenitisa, a povećanjem broja neutrofilnih granulocita u žarištu za 1,25-1,5 raz-serozna upala mekih tkiva (upalni infiltrat).
Citološki pregled punktata dobijenih s nespecifičnim i specifičnim lezijama limfnih čvorova, u većini slučajeva, omogućava da se donese zaključak o morfološkom supstratu. Početne faze upalnih promjena koje se javljaju kod specifičnih i nespecifičnih lezija imaju mnogo sličnih citoloških podataka, što ukazuje na njihovu nisku diferencijalnu značajnost.
Liječenje akutnog limfadenitisa provodi se po istim principima kao i liječenje akutnih upalnih bolesti mekih tkiva. S obzirom da su većina limfadenitisa sekundarne bolesti, prije svega je potrebno ne samo identificirati, već i eliminirati primarni izvor infekcije. Ako je limfadenitis odontogenog porijekla, tada se provode intervencije usmjerene na uklanjanje odontogenog žarišta infekcije. Paralelno djeluju na zahvaćeni limfni čvor.
Kod seroznog limfadenitisa, A. G. Katz preporučuje korištenje blokada novokaina. Za infiltraciju mekih tkiva predlaže ubrizgavanje oko limfnog čvora (na 2-3 tačke) 0,25-0,5% rastvora novokaina u količini od 25-50 ml. Autor smatra da anestetiku treba dodati 100.000-150.000 jedinica penicilina, nitrofuranskih antiseptika ili 0,02% otopine furatsilina.
U klinici smo razvili i testirali metodu za lečenje seroznog limfadenitisa maksilofacijalne regije i vrata. Sastoji se od upotrebe novokainskih blokada cervikalnih simpatičkih ganglija - gornjeg cervikalnog i zvjezdanog ganglija na strani lezije. Blokade se rade svakodnevno 4-5 dana. U nastavku će biti dat detaljan opis ove metode liječenja. Treba samo podsjetiti da su u upaljenim tkivima simpatički živci u stanju parabioze. Istraživanje S. P. Protopopov dokazalo je da blokade novokaina poboljšavaju funkcionalno stanje živca. Ovu okolnost smo koristili u razvoju metode za liječenje akutnog odontogenog limfadenitisa, koji se provodi izlaganjem cervikalnim simpatičkim ganglijama primjenom novokainskih blokada.
U početnom stadijumu bolesti (stadijum serozne upale) najširu se koriste fizioterapeutski efekti: UHF u atermalnoj dozi, mikrotalasne, polualkoholne komprese, elektroforeza sa enzimima, komprese sa dimeksidom itd. Zračenje helijum-neonom laserski snop daje dobar efekat. Koriste se protuupalni i analgetski parametri zračenja: snaga 100-200 mW / cm2, ekspozicija - 1-2 minute, broj sesija - od 3 do 5.
Yu. A. Yusubov i L. V. Kharopov predlažu elektroforezu sa dimeksidom, a pacijentima sa smanjenom imunološkom reaktivnošću organizma prepisuju imunostimulans levamisol. Pozitivan efekat je postignut tokom aktivne imunizacije pacijenata stafilokoknim toksoidom, stafilokoknim antifaginom, bakteriofagom.
Ako u procesu konzervativnog liječenja akutnog limfadenitisa dođe do povećanja upalnih pojava, tada je potrebno pribjeći kirurškoj intervenciji za otvaranje adenoapscesa. Istovremeno se uklanja otopljeni limfni čvor. Prilikom uklanjanja tkiva rastopljenog limfnog čvora treba nastojati da se ne ošteti njegova kapsula - prirodna demarkaciona barijera.
AI Khimich kod akutnog seroznog limfadenitisa preporučuje upotrebu lokalne hipotermije s hloretilom. Metoda hipotermije je sljedeća: na područje infiltrata se nanosi ubrus od gaze (savijen u 4 sloja) koji se navlaži vodom, zatim se ubrus ukloni i područje kože iznad žarišta upale irigira tankim mlazom hloretila za 1 min, zatim se područje infiltrata ponovo prekriva gazom i kroz postupak se ponavlja 1-2 minute. Upalni infiltrat se mora irigirati 5-6 puta, temperatura iznad žarišta ne smije biti niža od +19 ... + 20 °C.
Pacijentu se propisuju lekovi koji stimulišu nespecifičnu otpornost organizma: pentoksil, metiluracil, pantokrin, eleuterokok, kineska magnolija i dr. Preporučuje se upotreba mlečno-vegetarijanske dijete i multivitamina.
Predložili smo i u našoj klinici koristimo metodu za lečenje akutnog limfadenitisa, koja se sastoji u intramuskularnoj injekciji lizozima 100-200 mg (0,25% rastvor novokaina) dva puta dnevno. Uz pomoć ovog lijeka vršimo imunokorekciju utvrđene privremene imunodeficijencije. Metoda omogućava smanjenje vremena liječenja pacijenata za 2-3 dana.
Kod kroničnog limfadenitisa provodimo mjere usmjerene na povećanje imunološke reaktivnosti pacijentovog tijela, a također mu propisujemo fizioterapeutsko liječenje: elektroforeza kalijum jodida, fonoforeza, UHF terapija, parafinoterapija, infracrveno zračenje u kombinaciji s elektroforezom lidaze. Ako navedeni tretman ne dovede do eliminacije žarišta upale, tada izvodimo hiruršku intervenciju. Najčešće se to opaža ako liječnik ne može utvrditi izvor infekcije, što je uzrokovalo razvoj limfadenitisa.
Struktura i topografija limfnih čvorova, sudova i kanala
Limfni sistem – systema lymphaticum sastoji se od limfnih čvorova, limfnih sudova, limfnih pleksusa, limfnih centara i limfe.
1. Limfni sistem obavlja funkciju drenaže - uklanja višak tečnosti iz tkiva u krvotok, resorbuje koloidne rastvore proteina iz tkiva, a masti iz creva.
2. Limfni sistem obavlja trofičku funkciju, osiguravajući dotok nutrijenata iz probavnog sistema u krv, pa su limfni sudovi mezenterija dobro razvijeni.
3. Krvotvorna funkcija (limfocitopoeza) sastoji se u stvaranju limfocita u limfnim čvorovima, koji potom ulaze u krvotok.
4. Limfni sistem djeluje kao biološki filter i čisti limfu od stranih čestica, mikroorganizama i toksina, odnosno obavlja zaštitnu funkciju.
5. Imunobiološka funkcija se ostvaruje zbog stvaranja antitela u limfnim čvorovima od strane plazma ćelija.
Anatomski sastav limfnog sistema
Limfni sistem se sastoji od limfnih kapilara, limfnih sudova, limfnih vodova, limfnih čvorova i limfe.
Limfa je bistra žućkasta tekućina koja ispunjava limfne žile. Sastoji se od plazme i formiranih elemenata. Limfna plazma je slična krvnoj plazmi, ali se razlikuje po tome što sadrži produkte raspadanja tvari onih organa i tkiva iz kojih teče. Limfa je važan posrednik između tkiva i krvi. Tijelo je samo 80% tekućine, od čega je 2/3 limfa.
Faktori kretanja limfe su: zalisci unutrašnjeg zida limfnih sudova, intersticijski pritisak, intraabdominalni pritisak, kontrakcija mišića, pulsiranje krvnih sudova, pritisak fascije, rad gastrointestinalnog trakta i respiratorni pokreti.
Limfne kapilare se sastoje od jednog sloja - endotela. Za razliku od krvnih kapilara, imaju veći lumen, neujednačenu debljinu, sposobnost lakog rastezanja, slijepe procese u obliku prstiju rukavica. Endotel kapilara raste zajedno s vezivnim vlaknima okolnih tkiva, pa se s povećanjem pritiska u tkivima, limfne kapilare jako rastežu. Limfne kapilare prate krvne kapilare, njih nema tamo gdje nema krvnih kapilara: u centralnom nervnom sistemu, u organima građenim od retikularnog tkiva, u skleri i sočivu očne jabučice i u posteljici. Između kapilara postoje brojne anastomoze i limfni pleksusi.
Limfne žile, pored endotela, imaju intimu, medij i adventiciju. Medij je slabo razvijen i sadrži ćelije glatkih mišića. Intima i vaskularni endotel formiraju džepne zaliske koji omogućavaju da se limfa kreće samo u jednom smjeru.
Limfni sudovi se dijele na intra- i ekstraorganske limfne žile. Intraorganske limfne žile su male, formiraju veliki broj anastomoza. Ekstraorganski (abdukcijski) - veći, podijeljeni na površinske (potkožne) i duboke. Potkožne žile idu radijalno od limfnih čvorova, a duboke u neurovaskularnim snopovima.
U glavne limfne žile spadaju: torakalni kanal sa lumbalnom cisternom, limfni desni stablo, lumbalni, crijevni i trahealni kanali.
Torakalni kanal - ductus thoracicus - počinje od ušća desnog i lijevog lumbalnog trupa. Početni dio torakalnog kanala ima ekspanziju. Iz trbušne šupljine kroz aortni otvor prelazi u grudnu šupljinu, gdje se spaja sa desnom krakom dijafragme, koja svojom kontrakcijom pospješuje kretanje limfe duž kanala. U grudnoj šupljini, kanal se nalazi desno od torakalne aorte ispod kičmenog stuba. Uliva se u kranijalnu šuplju venu. Lijevo bronhomedijastinalno stablo se uliva u kranijalni dio torakalnog kanala, prikupljajući limfu iz lijeve polovine grudnog koša, lijevo subklavijsko stablo - iz lijevog prednjeg ekstremiteta i lijevo jugularno truplo - iz lijeve polovine vrata i glave. Dakle, torakalni kanal prikuplja limfu iz gotovo cijelog tijela, sa izuzetkom desne polovine grudnog zida i šupljine, kaudalnog režnja desnog pluća, desnog torakalnog ekstremiteta i desne polovine glave i vrata. Odatle limfa teče u desno limfno stablo, koje se uliva u šuplju venu.
Lumbalna cisterna - cisterna chyli - izgleda kao duguljasta ovalna vreća koja leži između krune dijafragme desno i dorzalno od aorte u nivou prvog lumbalnog kralješka.
U njegov kaudalni kraj ulijevaju se lumbalna limfna stabla - trunci lumbales, koja prenose limfu iz lumbalnih, ilijačno-femoralnih i ilijačnih medijalnih limfnih čvorova, a crijevno stablo - truncus intestinalis, koje prenosi limfu iz gastrointestinalnih limfnih čvorova. Trahealni limfni kanali - desni i lijevi - ductus trachealis dexter et sinister prenose limfu iz retrofaringealnih limfnih čvorova.
Limfno desno trup - truncus lymphaticus dexter vadi limfu iz desnih limfnih čvorova grudnog koša i zida, desnog torakalnog ekstremiteta, desne polovine vrata i glave.
Limfnih čvorova- lymphonodus - je regionalni organ, koji se sastoji od nakupine retikuloendotelnog tkiva, oblikovanog u obliku gustih zaobljenih-izduženih formacija različitih veličina, smještenih u određenim dijelovima tijela.
Funkcije limfnih čvorova
1. Limfni čvorovi uz učešće retikuloendotelnih i bijelih krvnih zrnaca obavljaju funkciju mehaničkih i bioloških filtera.
2. Krvotvorna funkcija se odvija umnožavanjem limfocita, koji potom ulaze u limfu i zajedno s njom u krv.
3. Obavljaju imunološku funkciju stvaranjem antitijela.
Većina limfnih čvorova je grahastog oblika sa malim udubljenjem - vratima čvora - hilusom, kroz koje izlaze eferentne limfne žile, a ulaze aferentne po cijeloj njegovoj površini. U limfnim čvorovima razlikuje se parenhim koji se sastoji od limfoidnih čvorova, moždanih vrpci, limfnih sinusa (marginalnih i centralnih) i skeleta vezivnog tkiva - od kapsule i trabekula. Kostur sadrži, pored retikularnog tkiva, elastična vlakna i glatke mišićne ćelije. Moždane vrpce su formirane od zbijenog retikularnog tkiva. U limfnim čvorovima su centri reprodukcije ćelija. Rubni sinus se proteže u kortikalnu zonu limfnog čvora i odvaja kapsulu od limfoidnih čvorova. Centralni sinusi leže između trabekula i medularnih vrpca koje čine moždano područje čvora. Zidovi sinusa su obloženi endotelom, koji prelazi u endotel limfnih sudova. Cijeli limfni čvor je, osim limfocita, ispunjen makrofagima i plazma ćelijama različitog stepena diferencijacije.
Limfni čvorovi razlikuju visceralne (B), mišićne (M) i kožne (K), kao i mišićno-visceralne (MB) i muskulokutane (CM).
Limfni centar - objedinjuje limfne čvorove određenog dijela tijela.
Limfni čvorovi glave
1. Parotidni limfni centar - 1s. parotideum - leži ventralno od temporomandibularnog zgloba i kaudalnog ruba mandibularne grane ispod parotidne pljuvačne žlijezde.
2. Mandibularni limfni centar - 1s. mandibulare - leži u submandibularnom prostoru ispod kože, kaudalno od vaskularnog zareza ispred mandibularne žlezde.
3. Retrofaringealni bočni limfni čvorovi - ln. retropharingei laterales - leže u predjelu alarne jame atlasa ispod parotidne pljuvačne žlijezde.
Limfni čvorovi na vratu
1. Površinski cervikalni limfni centar - lc. cervicale superficiales - leži ispred ramenog zgloba, ispod brahiocefalnog mišića (sl.).
2. Duboki cervikalni limfni centar - lc. cervicale profundum sastoji se od 5 grupa: kranijalna i srednja grupa čvorova leži na dušniku; kaudalni - ispred 1. rebra; subhomboidni čvor - duboko ispod romboidnog mišića; rebarni čvor.
Limfni čvorovi grudnog koša
1. Aksilarni limfni centar - lc. axillare - leži kaudalno od ramenog zgloba na medijalnoj površini velikog okruglog mišića. Uključuje limfne čvorove: pravilne aksilarne, aksilarne prvog rebra, dodatne aksilarne, torakalne, subskapularne, ulnarne.
Limfni čvorovi grudnog zida i organi grudnog koša
1. Dorzalni torakalni limfni centar - lc. toracicum - uključuje:
Interkostalni limfni čvorovi - ln. intercostales - leže u interkostalnim prostorima u predjelu glava rebara, ispod pleure.
Aortni torakalni limfni čvorovi - ln. thoracici aortici - nalazi se između aorte i pršljenova.
2. Medijastinalni limfni centar - lc. medijastinale - uključuje:
Kranijalni medijastinalni limfni čvorovi - lc. mediastinales craniales - leže u dušniku.
Srednji medijastinalni limfni čvorovi - lc. mediastinales medii - leže između aorte i jednjaka, dorzalno od srca.
Kaudalni medijastinalni limfni čvorovi - lc. mediastinales caudales - leže između aorte i jednjaka u postkardijalnom medijastinumu.
3. Ventralni torakalni limfni centar - lc. thoracicum ventrale - uključuje kranijalne i kaudalne limfne čvorove sternuma, koji leže na dorzalnoj površini drške sternuma.
4. Bronhijalni limfni centar - lc. bronhiale - kombinuje:
Traheobronhijalni limfni čvorovi - ln. tracheobronchiales - leže u bifurkaciji dušnika.
Plućni limfni čvorovi - ln. pulmonales - leže na bronhima i plućima.
Limfni čvorovi trbušne i karlične šupljine
1. Lumbalni limfni centar - lc. lumbale - leži dorzalno od aorte i kaudalne šuplje vene. Objedinjuje limfocentre lumbalnog regiona:
Aortni lumbalni limfni čvorovi - ln. lumbales aortici - leže dorzalno od aorte;
Limfni čvorovi bubrega - ln. renales - leže na bubrežnim arterijama u blizini vrata bubrega;
Limfni čvor jajnika - ln. ovaricus.
2. Limfni centar za celijakiju - lc. celiakum - uključuje:
Celijakični limfni čvorovi - ln. celijaci - leže oko početka celijakije;
Limfni čvorovi želuca - ln. gastrici - leže u kardiji i duž manje zakrivljenosti želuca;
Limfni čvorovi jetre - ln. hepatici - nalaze se na vratima jetre;
Limfni čvorovi slezene - ln.lienales - leže na vratima slezene;
Limfni čvorovi omentuma - ln. omentales - leže u gastro-slezenskom ligamentu;
Limfni čvorovi pankreasa i duodenuma 12 - ln. pancreaticoduodenales.
3. Kranijalni mezenterični limfni centar - ln. mesentericus cranialis - uključuje:
Kranijalni mezenterični limfni čvorovi - ln. mesenterici craniales - leže u korenu kranijalne mezenterične arterije;
Limfni čvorovi jejunuma - ln.jejunales - leže u mezenteriju jejunuma;
Limfni čvorovi cekuma - ln. cecales - leže duž ligamenata i sjena crijeva;
Ileokolični limfni čvorovi - ln. iliocolici - leže u mezenterijumu cekuma i ileuma;
Limfni čvorovi debelog crijeva - ln. colici - leže u mezenterijumu debelog creva.
4. Kaudalni mezenterični limfni centar - lc. mesentericum caudale - uključuje:
Kaudalni mezenterični limfni čvorovi - ln. mesenterici caudales - leže u mezenteriju duž istoimene arterije;
Limfni čvorovi rektuma - ln. rectales - leže na dorzalnoj površini rektuma;
Analni limfni čvorovi - ln. anales - leže ispod kože dorzalno od anusa.
Limfni čvorovi karlice i karličnog ekstremiteta
1. Poplitealni limfni centar - lc. popliteum - leži na bočnoj glavi gastrocnemius mišića (sl.).
2. Išijatični limfni centar - lc. ichiadicum - nalazi se na medijalnoj površini sakro-tuberkuloznog ligamenta.
3. Inguinalni limfni centar (površinski ingvinalni) - lc. inguinofemoralis - uključuje:
Površinski ingvinalni limfni čvorovi - ln. inguinalis superficialis - leže na ventralnom zidu abdomena;
Ilijačni limfni čvorovi (limfni čvor koljena) - ln. iliaci - leže na prednjoj ivici nabora koljena, na medijalnoj površini tensor fascia lata bedra u sredini između makloka i patele.
4. Iliofemoralni (duboki ingvinalni) limfni centar - lc. iliofemorale - leži na vanjskoj ilijačnoj arteriji.
5. Iliosakralni limfni centar - lc. iliosacrale - nalazi se na mjestu nastanka ilijačne i srednje sakralne arterije.
Medijalni i lateralni ilijačni limfni čvorovi - ln. iliaci mediales et laterales - leže na početku eksterne ilijačne i periferne ilijačne duboke arterije;
Hipogastrični limfni čvorovi - ln. hypogastrici - leže između unutrašnjih ilijačnih arterija;
sakralni limfni čvorovi - ln. sacrales - leže na širokom ligamentu karlice.
riža..
A - opšti pogled na limfni čvor sa aferentnim i eferentnim
limfne žile; B - pseći limfni čvor na poprečnom presjeku; B - inverzni limfni čvor svinje na poprečnom presjeku;
1 - kapsula; 2 - trabekule; 3 - limfni folikuli;
4 - folikularni pramenovi; 5 - marginalni sinusi;
6 - centralni (srednji) sinusi; 7 - terminalni sinus;
8 - dovođenje limfnih sudova; 9 - eferentni limfni sudovi;
10 - anastomoza između aferentne i eferentne limfne žile; 11 - kapija limfnog čvora; 12 - krvni sudovi
Limfni čvorovi prema svojim "korijenima" dijele se na kožno (K), mišićno (M), kožno-mišićno (CM), visceralno (B), visceralno-mišićno (VM), kožno-mišićno-unutrašnje (CMV).
Limfni čvor ili grupa limfnih čvorova koje karakterizira konstantna topografija i njihovi "korijeni" naziva se limfni centar.
Rice.
A - kod psa; B - kod svinje; B - u kravi; G - u konju;
1 - parotidni limfni čvorovi (lu.); 2 - mandibularne zrake;
3 - dodatne mandibularne zrake; 4 - lateralni faringealni lumen;
5 - medijalni faringealni lu.; 6 - površinski cervikalni zrak;
6" - dorzalni površinski cervikalni lumen;
7 - ventralni površinski cervikalni lumen; 8 - aksilarna lu.;
12 - ischial lu.; 13 - poplitealni lu.
Glavna limfna stabla i limfni kanali. Limfne žile koje polaze od limfnih čvorova, kada se spoje, tvore limfna stabla i limfne kanale, od kojih najveći uključuju lumbalni i visceralni, koji se ulijevaju u lumbalnu cisternu, dušnik, desni limfni i torakalni kanal, koji završava u jugularne vene, ili, direktno, u šuplju venu lobanje (slika).
1 - trahealni trup; 2 - desni limfni kanal; 3 - torakalni kanal; 4 - lumbalni vodokotlić; 5 - celijakija; 6 - mezenterično stablo;
7 - crijevno deblo; 8 - lumbalni trup; 9 - jugularna vena;
10 - trup jugularnih vena; I-VIII - odliv limfe:
I - od glave i vrata; II - iz torakalnog ekstremiteta; III - od zida grudnog koša;
IV - iz organa grudnog koša; V - iz trbušnih organa;
VI - iz trbušnog zida i lumbalnog regiona; VII - iz karličnog ekstremiteta; VIII - iz organa karlične šupljine;
a - limfni čvorovi